综述：动静脉内瘘护理进展.docVIP

动静脉内瘘护理新进展 金梅 安徽省安庆市第一人民医院血液净化室，安徽安庆246003 血液透析是终末期肾病(ESRD)病人最主要的肾脏替代治疗方法之一，血管通路是血液透析治疗最重要的必要条件，而自体动静脉内瘘具有出血量少、穿刺部位多、感染发生率低、可长久使用的特点，常被誉为血液透析患者的生命线[1]。动静脉内瘘即经由外科手术将表浅毗邻的动静脉做直接吻合使静脉血管血流量增加管壁动脉化形成皮下动静脉内瘘，常用血管有桡动脉与头静脉、肘静脉与肱动脉等。据估算，在我国透析患者的永久性血管通路中，自体动静脉内瘘比例达85%-90%[2]。但在长期使用过程中，出现感染、血栓形成、内瘘闭塞等使内瘘陷入失用状态，血液透析不能顺利进行，严重影响透析病人的生存时间和生活质量。近年来，动静脉内瘘的相关研究也不断发展。本文就动静脉内瘘护理进展进行综述，旨在更好地保护透析病人动静脉内瘘，延长动静脉内瘘的使用寿命，预防并发症，进而提高患者生存质量。 1 动静脉内瘘围手术期护理 近年来，在新建动静脉内瘘患者手术前后护理中使用明示性安全标识，增强了护士安全防范意识，患者和家属对护理工作的满意度上升，通过文字宣教及行为干预并举的方法加强了患者对内瘘的自我保护意识，促进了内瘘的成熟[3]。护理重点为术前进行血管评估，重视血管保护及造瘘侧手臂皮肤护理；术后做好术侧肢体护理，加强观察，重视新内瘘穿刺的正确操作，以提高自体动静脉内瘘的开通率，延长内瘘使用寿命[4]。 2 动静脉内瘘穿刺改良 2.1 穿刺针斜面向下的穿刺法 王雪梅等[5]研究了穿刺针斜面向下的穿刺方法，对于减轻穿刺疼痛有一定的效果。沈娴等[6]使用改良穿刺法（针尖斜面向右旋转45°，进针角度为35°～45°）穿刺。它的主要特点是进针角度大（45°），容易穿透皮肤及血管；同时它的有效穿刺力比常规法（15-30°）大1.06倍；由于进针速度加快，缩短了穿刺针在皮下的机械性潜行过程，对皮肤及血管损伤减轻，致痛物质释放减少，疼痛减轻。能明显减轻维持性血液透析患者的穿刺疼痛及对动静脉内瘘管的损伤，值得在临床推广应用。 2.2 顺反穿交替法 符霞等[7]将150例使用自体动静脉内瘘的维持性血液透析患者随机分为三组各50例，分别采用向心穿刺（顺穿）、 离心穿刺（反穿）、和顺反穿交替的方式进行内瘘穿刺。反穿组、顺穿组和交替组的患者AVF动脉端分别采用离心穿刺方向、向心穿刺方向和顺穿反穿交替法，并进行“绳梯式”穿刺，静脉端均在非AVF静脉血管上进行向心性穿刺。其中反穿组要求穿刺点距离吻合口3cm穿刺方向为离心方向；顺穿组要求穿刺点距离静脉回路穿刺点5cm，穿刺方向为向心方向；交替组要求顺穿和反穿交替进行，透析当日为反穿,下一次透析将采用顺穿方式，具体要求与单纯顺穿或反穿组的穿刺要求一致。比较2年后三组透析充分率、内瘘假性动脉瘤及狭窄发生情况。最终完成研究143例，三组内瘘假性动脉瘤和狭窄发生率比较，差异有统计学意义，反穿组假性动脉瘤发生率最高，顺穿组内瘘狭窄发生率最高。顺反穿交替穿刺技术可延长内瘘的使用寿命，有效降低自体动静脉内瘘动脉瘤和狭窄的发生。原因为反穿组和顺反穿交替组在反穿时，由于滚轴泵流速作用，在血管内血流向穿刺针斜方向形成冲击力，同时形成涡流，加大对血管壁的冲击力和吸引力，长期的冲击使血管壁逐渐扩张，静脉动脉化，狭窄发生率相对低。 2.3 扣眼穿刺法 罗招芬等[8]认为，扣眼法穿刺保持了局部血管弹力纤维的连续性，使局部血管在强大血流的冲击下仍能保持良好的支撑作用，从而较少引起血管瘤样扩张。有学者[9]认为，使用拇指和食指捏住针翼并轻轻地旋转、使针体自然地沿着隧道滑行而进入血管腔，这种穿刺方法有利于提高护士在穿刺时对血管阻力的感觉，最大程度减少对隧道的损伤并提高穿刺成功率。 2.4 复方利多卡因乳膏的应用 对动静脉内瘘血液透析患者的穿刺疼痛管理应予以重视，针对影响因素实施有效干预，以改善患者穿刺疼痛状况[10]。 陈广玉等[11]在观察组穿刺前将穿刺点周围皮肤用温水洗净，以穿刺点为中心，沿血管走向涂抹复方利多卡因乳膏2g，厚度1mm，用敷膜覆盖固定；60min后用温水将乳膏洗去，常规消毒皮肤后穿刺，并测量和记录疼痛评分，该研究显示，在穿刺点涂抹复方利多卡因乳膏可减轻血液透析病人内瘘穿刺时的疼痛。吴秀清等[12]研究也认为利多卡因表面麻醉能有效减轻血液透析患者动静脉内瘘穿刺的疼痛程度。 动静脉内瘘的保护 3.1 木瓜酒外敷 肖翠艳等[13]采用木瓜酒外敷动静脉内瘘，具体如下：取新鲜青木瓜清洗干净，擦干水分，切成3-5cm薄片，放入玻璃瓶密封容器中，加入50度以上的市售白酒后密封，浸泡2周后即可使用。患者每次透析结束24小时后，取数块清洁纱布覆盖动静脉内瘘，不需避开穿刺针口,再