2019年医疗机构制剂许可证变更申请表.docVIP

医疗机构制剂许可证变更申请表 医疗机构名称(盖章) 　 制剂许可证号 　 注册地址 　 邮编 　 填报人 　 填报日期 　 联系电话 　 变更项目登记 变更事项 原核准许可内容 申请变更内容 医疗机构名称 　 　 注册地址 　 　 配制地址 　 　 配制范围 　 　 法定代表人 　 　 制剂室负责人 　 　 医疗机构类别 　 　 申报资料明细 1、医疗机构申请报告； 2、原制剂许可证复印件； 3、医疗机构执业许可证复印件； 4、法定代表人任命书、简历、身份证复印件； 5、制剂室代理人任命书、简历、身份证复印件； 6、医疗机构名称变更证明文件； 7、注册地址变更证明文件； 8、配制地址变更证明文件； 9、新增剂型工艺流程图、配制间概况和平面图； 10、新增品种名称、课题工、规格、执行标准、注册文号、 11、市药品监督管理局请示文件或现场检查报告； 12、其他资料。 保证声明 本申请表中所填内容及所附申报资料内容均真实无误。 法定代表人签名: 市药品监督管理局审核意见 申报资料审核情况： 拟同意变更事项： 经办人： 批准人: 日期(签章)： 填 报 说 明 1、申请表及申报资料一式三份，分别交湖北省药品监督管理局和省辖市药品监督管理局，医疗机构自留一份。 2、根据变更事项选择报送相应资料，如变更配制地址或配制范围应有省辖市药品监督管理局现场检查报告。申报资料就有目录，用A4幅面纸打印并装订成册。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧。 3、填表内容准确完整，必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，不得涂改。 4、本表需填写的数字均为阿拉伯数字，年代均使用公元纪年。 5、医疗机构名称应与医疗机构执业许可证和公章相一致，如有变更应填写变更前的医疗机构名称。 6、变更项目登记栏中，有变更的事项填写变更内容，无变更的事项用斜线表示。 7、受理编号由湖北省药品监督管理局填写。