2018版淄博市医疗保险培训资料和试题.docx

淄博市基本医疗保险医保医管理办法 第一条为规范医疗保险医疗服务行为，维护参保人员医疗保险权，构建和请医患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国业医师法》和《关于进一步加强基本医疗保险疗服务监管的意见》（人社部发（201454号）、《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发2011）75号）等法律、法规和有关政策规定，结合本市实际，制定本办法 第二条本办法适用于本市行政区城内，取得医疗保险经办机构编制的医保服务编码并在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医师（以下称医保医师） 第三条市医疗保险经办机构负责全市定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理。各区县医疗保险经办机构具体负责本区县医保医师医保服务行为的者核和日常管理工作．定点医疗机构负责本单位医保医师的具体管理工作 第四条医保医师应当具备以下条件 （－）取得执业医师或执业助理医师资格并经执业注册 （二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有处方权 （三）通过市医疗保险经办机构培训考试合格，登记备案后取得医保服务编码。 第五条医保医师应履行以下职责 （一）熟练掌握并自觉执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目医疗服务设施标准等医疗保险政策规定，认真履行医疗保险服务协议的各项规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查 （ニ）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、证相符，防止留名就医、住院等现象。认真书写门诊（住院）病历、处方等，确保医疗记录真实、准确、清晰、规范、完整，严格按照国际疾病分类（ICD－10）的疾病名称填写疾病诊断 （三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量和标准。 （四）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿拒收危、重病人，严格执行出、入院标准，不得以各种借口让参保人员提前或延迟出院 （五）协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病鉴定等工作；严格执行住院参保病人告知、签字同意制度，严格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定 第六条医保医师办理程序。 1、本人应向所在单位提出申请，填写自愿履行医保医师职责承诺书，并将专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件等材料交单位审核，单位审核并汇总后，填写《温博市基本医疗保险医保医师信息登记表》（见附件）并加盖公章，连同上述材料一并报所属医疗保险经办机构 2．区县医疗保险经办机构审核所属定点医疗机构上报村料，軍核通过的，留存上报材料复印件，将各单位报送的信息登记表汇总并加盖公章后报市医疗保险经办机构 3、市医疗保险经办机构与卫计部门人オ数据库比对后，对符合条件的人员组织实施培训考试，每年组织1－2次。 第七条经市医疗保险经办机构培训考试合格的医师，进行登记备案后，统一编制医保服务编码，实行编码管理。医保服务编码有效期两年，期满后须再次参加培训考试，成绩合格者医保服务编码继续有效。 第八条具有医保服务编码的医师，如需变更个人信息、执业地点以及多点执业的，其所在定点医疗机构需向市医疗保险经办机构备案，未备案的，不得提供医保服务 第九条各级医疗保险经办机构应指定专人负责医保医师管理工作，及时维护医保医师数据管理库，按规定程序处理医保医师违规行为，及时将相关信息录入医保医师管理数据库，确保市及区县医保医师档案信息实时共享 第十条医保医师在提供医疗服务时，应将本人医保服务编码连同处方及医嘱一并录入所在定点医疗机构信息管理系统，由医保结算系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算 第十一条医保医师实行年度积分制管理，每年度初始分值为12分，扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零，医保医师多地点执业的，初始分值不变，扣分累加计算．定点医疗机构或医保医师对扣分结果有异议的，应在10个工作目内向所属医疗保险经办机构书面提出申请，经办机构自接到异议申请之日起10个工作日内进行处理 有下列违规行为的，扣除相应的分值 一）持合下列情之ー的，一次和2分 1，处方、病历等品永不真实、不完整?不规范成无法辨认的； 2．对未列入医疗保险支付光围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的 3．因服务质量、服务态度等原因造成不良社会影响，被参保人员投诉的 4．由于工作疏漏，造成医疗保险基金损头金额在2000元以下的 5，其他违反医疗保险政策规定较轻的情形 （ニ）特合下列情況之ー一的，一次扣4分 1，不因病施治，开具虚似处方、大处方成超规定剂量配药的 2．医及处方存在变通收费、分解收费、滥收费、滥检查、重复检查现象的 3．不配合医疗保险经办机构监督检查的，无正当理由拒绝在医疗保险经办机构监督检查等文书上签署意见的； 4．愚意解释医疗保险政策和管理规定，在参保人员中造成不良