表 全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表.docVIP

表3 全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表 监测点编号： □□ □□ □□ □□ □□ 个案号： 地址： 省 县 乡 村 组 一、一般情况 病例属于：□ 现存晚血＝1，新发晚血＝2 姓名： 性别：□ （男=1；女=2） 出生日期： 年 月。 文化程度：□（文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专以上＝5） 职业：□ 农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7；幼托儿童＝8；学生=9；教师、干部=10 ；其他＝11 二、既往病史 1.首次诊断血吸虫病时间 年，诊断依据：□（1）粪检 （2）血检 （3）其他 2.首次确诊为晚血时间： 年，晚血类型：□（1）巨脾型 ⑵ 腹水型 ⑶ 结肠增厚型 ⑷ 侏儒型 3.曾否患过急性血吸虫病：□ 是＝1；否=2 4.血吸虫病治疗史： □ 有=1；无=2 5.治疗次数： □ 1次=1；2次=2；3-5次=3；6-8次=4；8 次以上=5 6.末次治疗时间： 年 月: 治疗依据:□ （1）粪阳 （2）血阳 （3）其他 7.脾切除史: □ 有=1；无=2； 切脾时间： 年 月; 8.腹水史: □ 有=1；无=2； 9.上消化道出血史: □ 有=1；无=2；初次发生于： 年 月;共发生 次， 最近发生于： 年 月 10.肝昏迷史: □ 有=1；无=2；初次发生于： 年 月;共发生 次；最近发生于： 年 月 11.有无肝炎(包括肝炎血清标志物阳性)： □ 有=1；无=2； 12. 最近粪检结果：□ 阳性=1；阴性=2； 最近粪检时间： 年 最近血检结果：□ 阳性=1；阴性=2； 最近血检时间： 年 三、现病史及主要临床症状、体征 1.身高 cm，体重 Kg， 2.发育： □ 正常＝1；一般＝2；不良＝3 3.营养： □ 良好＝1；一般＝2；不良＝3 4.食欲减退：□ 有=1；无=2； 5.腹痛腹泻：□ 有=1；无=2； 6.腹胀： □ 有=1；无=2； 7.呕(便)血：□ 有=1；无=2； 8.黄疸： □ 有=1；无=2； 9.蜘蛛痣： □ 有=1；无=2； 10．腹壁静脉显露：□ 有=1；无=2； 11.腹水： □ 有=1；无=2；如有腹水，脐中线腹围 cm 12.下肢浮肿 □ 有=1；无=2； 13. 肝区痛：□ 有=1；无=2； 14．肝质地：□ 软＝1；中等＝2；硬＝3 15．肝脏肋下 cm；肝脏剑突下 cm 16．脾质地：□ 软＝1；中等＝2；硬＝3 17．脾肋下（左锁骨中线） cm，脐中线右 cm。 18．肝脏B超检查情况 肝脏大小：长径： cm，斜径： cm，最大厚度： cm； 肝脏实质纤维化程度： □ Ⅰ级=1, Ⅱ级=2, Ⅲ级=3, Ⅳ级=4 19．脾脏B超检查情况 脾脏大小：横径： cm，竖径： cm，最大厚度： cm； 20．门静脉内径： cm，门静脉外径： cm 21．劳动能力： □ 减弱＝1；减半＝2；丧失＝3；正常=4 22.主要夹杂症 □ 无=1，心血管＝2，消化系统＝3， 神经或精神系统＝4， 呼吸系统＝5，泌尿系统＝6， 其他＝7。 23．治愈情况： □（1）基本治愈 ⑵ 未治愈 调查人： 调查日期：