提示血容量不足.PPT

（二）改善组织灌注 1.取休克体位 头和躯干抬高20°～30° 下肢抬高15°～20° 2.使用抗休克裤 通过充气后对腹部与腿部加压，控制腹部或下肢的出血，同时促使静脉血液回流，改善重要脏器的供血 护理措施 （二）改善组织灌注 3.用药护理 （1）用药种类：临床常将血管收缩剂和扩张剂联合应用，以兼顾各重要脏器的血液灌注水平 （2）浓度和速度：使用血管活性药物时应从低浓度、慢速度开始，最好使用输液泵来控制滴速 （3）用药观察：用药过程中，注意观察病人心率变化及药物的副作用 护理措施 （二）改善组织灌注 3.用药护理 （4）严防药液外渗：若发现注射部位红肿、疼痛，应立即更换滴注部位，并用0.25%普鲁卡因封闭穿刺处，以免发生皮下组织坏死 （5）药物的停止使用：血压平稳后，应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应 护理措施 （三）维持有效的气体交换 1.保持呼吸道通畅 解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物 通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸 护理措施 （三）维持有效的气体交换 2.改善缺氧状况 常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量为6～8L/min 严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸 护理措施 （三）维持有效的气体交换 3. 监测呼吸功能 密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气 若病人出现进行性呼吸困难、发绀、氧分压降低，吸氧后无改善，则提示已出现呼吸衰竭或ARDS，应立即报告医师，积极做好抢救准备和协助抢救 护理措施 （四）维持正常体温 1.监测体温：每4小时测一次体温，密切观察其变化 2.保暖：休克病人体表温度多有降低，应予以保暖 3.降温：对高热的休克病人应予以物理降温，必要时按医嘱使用药物降温 4.库存血的复温：失血性休克病人输血前应将库血置于常温下复温后再输入 护理措施 （五）观察和防治感染 1.严格遵循无菌操作技术原则执行各项护理操作 2.按医嘱合理应用有效抗菌素 3.预防肺部感染，避免误吸，鼓励病人定时深呼吸，定时翻身、拍背 4.加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染 5.有创面或伤口者，及时清洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁干燥 6.提供合理的营养支持，增强机体抵抗力 护理措施 （六）预防皮肤受损和意外伤害 1.预防压疮：病情许可时，为病人每2小时翻身、拍背1次，按摩受压部位的皮肤，预防皮肤压疮的发生 2.适当约束：对烦躁不安或神志不清的病人应加床边护栏；夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免病人将输液管道或引流管拔出 护理措施 （七）监测血糖 1.部分病人因胰岛素抵抗出现高血糖，从而导致严重的感染、多发性神经损伤、MODS甚至死亡 2.应严密检测血糖变化，遵医嘱应用胰岛素控制血糖 护理措施 （八）镇静镇痛 1.尽量保持病人安静，避免不必要的搬动，必要时给予镇静 2.疼痛剧烈者适当使用镇痛药物 护理措施 （九）健康教育 1.疾病预防：加强自我保护,避免损伤或其他意外伤害 2.疾病知识：向病人及家属讲解各项治疗、护理措施的必要性及疾病的转归过程。宣传意外损伤后的初步处理和自救知识。如伤处加压包扎止血等 3.疾病康复：指导病人出院后注意营养和休息。发生高热或感染应及时就医 护理措施 1.体液是否得以平衡 2.微循环障碍改善 3.呼吸道通畅 4.体温维持正常 5.感染得以预防或及时控制 6.意外损伤得以预防，或得到及时发现和处理 护理评价 麻醉前工作 小 结 健康史 身体状况 辅助检查 处理原则 体液不足 组织灌注量改变 气体交换受损 有体温失调的危险 有感染的危险 有受伤的危险 迅速补充血容量 改善组织灌注 维持 有效气体交换 维持正常体温 观察和防治感染 预防皮肤受损和意外伤害 检测血糖 镇静镇痛 健康教育 休克概述 护理评估 护理诊断 护理措施 护理评估 （二）身体状况 5.全身 （2）生命体征 呼吸：有无呼吸急促、变浅、不规则；呼吸增至30次/分钟以上或8次/分钟以下表示病情危重 体温：多数病人体温偏低，感染性休克病人有高热 护理评估 （二）身体状况 6.休克转归 （1）休克代偿期 （2）休克抑制期 分期 程度 神志 外周循环 生命体征 尿 量 估计失血量 口渴 皮肤黏膜色泽 体表 温度 体表血管 脉搏 血压 休克代偿期 轻度 清楚，伴有痛苦表情，精神紧张 口渴 开始苍白 正常或发凉 正常 100次/分以下，尚有力 收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小 正常或减少 20%以下 (800ml以下) 休克抑制期 中度 尚清楚，表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 浅表静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 100-120次/分 收缩压为70～90mmHg，脉压小 尿少 2