2019年兰州大学学生家访情况登记表.docVIP

兰州大学学生家访情况登记表 姓 名 性别 出生年月 民族 户口类型 家庭 主要 成员 基本 情况 家庭所在地详细地址： 邮编： 家庭电话： 姓名 与本人关系 出生年月 工作（学习）单位 职务/职称 受教育程度 年收入（元） 是否享受城镇/农村医疗保险 健康状况 家庭类型 □孤儿 □准孤儿 □单亲 □残疾 □烈士子女/优抚家庭 □低保户 □建档立卡贫困户 □其他 家庭 经济 情况 相关 信息 家庭收入主要来源 ，当年各种收入总计 元，负债情况（注明原因和金额） 学费来源 □家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借款； □助学贷款；□其他 家庭提供的生活费 元/月 是否有土地被有偿征用 □否 □是 是否为拆迁户 □否 □是 家畜种类 及数量 种类 数量 种类 数量 是否有 退耕还林 面积 亩 住房类型 □自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济适用房；□福利房；□借住亲戚朋友房屋；□租房；□其他 住房面积： 平方米 家中是否拥有大型农业机械/交通工具 □否 □是 （类型： 价值： 万）； 家庭所在地是否贫困县： □否 □是（□国家级） 近2年家中遭遇的突发事故 （如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失） 对学校工作的意见和建议 注：本页中，走访非家庭经济困难学生，涉及学生家庭经济情况的信息可不填写，在家访综述中写明其他情况。 家访综述 签名： 日期： 年 月 日 兰州大学学生奖助中心制表