肠梗阻的常见病因分类与治疗策略.docVIP

肠梗阻的常见病因分类与治疗策略 11年8月第5卷第3期ChinJODerProeCenSurg(E1ecrlicEditi0n 弥漫性腹膜炎,腹腔严重感染,急性憩窒炎,急性阑 尾炎,盆腔炎性疾病,低钾血症等.痉挛性肠梗阻较 少见.(2)血运性肠梗阻:肠系膜血管发生栓子栓 塞或血栓形成,使肠壁血循环发生障碍,可以迅速继 发肠坏死.血运性肠梗阻75%病例是由于肠系膜 动脉栓塞或动脉硬化性狭窄伴血栓形成,其余25% 病例是由静脉血栓造成. 2.按肠壁血运分类:单纯性肠梗阻,无肠壁m 运障碍.绞窄性肠梗阻,有肠壁血运障碍,甚至发生 肠管坏死及穿孑L.它可由肠系膜血管病变直接引 起,也可由机械性肠梗阻发展而来.肠扭转及肠套 叠易发生梗阻肠段的血循环障碍而成为绞窄性肠梗 阻. 3.按发病缓急分类:分为急性肠梗阻和慢性肠 梗阻. 4.按梗阻程度分类:分为完全性和不完全性或 部分性肠梗阻,完全性肠梗阻多为急性梗阻,不完全 性多为慢性梗阻. 5.按梗阻部位分类:分为高位小肠梗阻(指 十二指肠及空肠上段的梗阻),低位小肠梗阻(指回 肠未段梗阻)和结肠梗阻. 6.闭襻性肠梗阻:是一种特殊类型的肠梗阻, 它是指肠管两端受压,扭曲,中央肠管明扩张,形 成一个闭襻,病情发展迅速,容易发生肠壁血运障碍 和穿孔,如肠扭转,内疝,结肠梗阻(病变与川盲瓣 之问形成一个闭襻)等.值得注意的是肠梗阻的病 情变化迅猛,其类型可以转化,大约30%单纯机械 性肠梗阻可发展为绞窄性肠梗阻,不完全性肠梗阻 可发展为完全性,因而,在治疗过程中应严密观察病 情变化,进行必要的反复检查,及时掌握病情,及时 手术治疗. 二,治疗策略 肠梗阻的治疗策略:一是纠正全身病理生理变 化,包括纠正水,电解质紊乱,酸碱失衡;补充血容 量;应用抗生素,防治感染;应用抑制胃肠液分泌及 促进肠蠕动药物等.二是解除梗阻,包括胃肠减压, 去除病因,肠粘连松解,肠管复位,切除失活的肠襻 或肠段. 非手术治疗适用:(1)生命体征正常或单纯性 肠梗阻;(2)小肠部分梗阻,特别是低位梗阻;(3)既 往因有多次腹部手术而反复发作的粘连性小肠梗 阻;(4)反复发作性小肠炎并发的肠梗阻;(5)腹部 手术后早期(术后1～2周内)肠梗阻;(6)腹内复发 癌或转移癌的肠梗阻;(7)放射治疗后肠梗阻;(8) 假性肠梗阻;(9)蛔虫或粪块堵塞性肠梗阻;(10)肠 结核等炎症引起的不全性肠梗阻.动力性肠梗阻, 痉挛性肠梗阻原则上采用非手术治疗.大约 60%～70%患者经非手术治疗可缓解而不需要手 术,即使需要手术,术前非手术治疗也是必不可少 1.非手术治疗:(1)禁食,胃肠减压:1925年出 现了给十二指肠插管持续减压的事件,1931年 Wangensteen采用十二指肠导管减压治疗一位72岁 女性粘连性肠梗阻,取得良好效果.使用鼻胃导管 减压兴起于20世纪30年代,自此胃肠减压成为治 疗肠梗阻的必要手段,适用于各种类型肠梗阻的非 手术治疗及手术前,后的配合治疗.(2)液体疗法: 急性肠梗阻患者由于频繁呕吐及大量消化液淤积在 肠腔内,容易引起急性液体丢失21.若短期内体液 丧失达剑体重的5%,即丧失细胞外液的20%时,患 者会出现脉搏细速,肢端湿冷,血压不稳定或血容量 不足的症状.当体液继续丢失达体重的6%～7% 时,则休克表现更明显.因此,急性肠梗阻的患者出 现血容量不足的表现时多提示体液丢失量已达到体 重的5%.此时除尽可能消除病因外,可先静脉快 速滴注平衡盐溶液或等渗盐水,以5%公斤体重为 输入总量.若无明显血容量不足的表现,给予上述 总量的1/3～2/3.(3)纠正电解质紊乱及酸碱失 衡:高位肠梗阻易造成低钾,低氯性碱巾毒;低位肠 梗阻则易造成代谢性酸中毒.临床上可出现相应的 酸碱中毒表现,可根据血气分析,CO,CP确定酸碱 失衡的程度,予以纠正.高位肠梗阻是出现碱中毒 时往往仅需输入等渗盐水即可纠正.对于严重的碱 中毒患者出现抽搐,谵妄等症状时,可用0.1mol/L 盐酸500ml静脉滴注,待碱中毒纠正后,尿量正常 时再适度补钾.(4)药物治疗:奥曲肽是一种8肽 的生长抑素类似物,与体内l4肽的生长抑素一样, 有共同的抑制胃肠道分泌的作用,抑制肠道蠕动,减 少内脏和静脉血流.国内外研究证实,在全胃肠外 营养基础上联合生长抑素可使消化液分泌减少 90%,可用于治疗肠梗阻.生长抑素是一种由 14个氨基酸组成的环状肽类激素,用于治疗炎性肠 梗阻的药理基础是抑制肠管分泌腺分泌肠液,减少 肠腔炎症水肿,降低肠腔内压力,从而减轻肠腔内消 化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变,维护 肠黏膜屏障的完整性,从而达到治疗的目的.增 强肠蠕动新斯的明治疗麻痹性肠梗阻,一直存在 争议,但有学者认为促进胃肠功能恢复效果良 好.新斯的明注射后10