雁塔区医疗机构校验申请书.docVIP

- PAGE 1 - 表1 批准文号 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 主要负责人 （章） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 填 表 说 明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、表2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、表2服务对象；填写要求同4。 6、表2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、表3备注；可填写拟变更《医疗机构执业许可证》登记项目，如：名称、法定代表人、负责人、诊疗科目、注册资金、地址、床位等。 8、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报，同时填报床位、医生、护士情况，只开展门诊服务的科目，在备注中注明“门诊”字样。 9、表3新增加或注销某诊疗科目的也在备注栏注明“新增”或“注销”。 10、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 11、表4职工总数应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、表4医疗机构的人员分类按现任职务和岗位划分，医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、表4具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。 14、表4管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 15、表4其他人员指不在上述所列的类别中的其他人员。 16、表4“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 17、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 18、表6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 19、表6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。 20、表6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 21、表6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 22、表6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 23、表6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 24、表6床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 25、表6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 26、表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。 27、表6平均每一出院