三甲医院评审医技科室质控实用的模板.docVIP

实用标准 文档 医疗质量与安全管理手册 影像科 濮阳市安阳地区医院 医疗质量与安全管理手册目录 一、科室人员基本情况 二、管理小组名单 三、科室质量与安全管理指标 四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录，医疗质量与安全总体评价及改进 五、科室工作质量目标完成情况统计 六、科室学习培训 七、 八、 科室人员基本情况 姓 名 性 别 学历 职称 职务 参加培训（进修）情况 科室质量与安全管理小组 组长：*** 副组长：*** 质控员： *** 成员：………….. 人员具体分工： 科主任***：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。 张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。 李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。 王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。 赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。 孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。 刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。 钱九：设备校正和维护并记录。物品定位清领、卫生等。 科室质量与安全管理小组工作制度 1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。 2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。 3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。 4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。 5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。 6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患。 7、运用质量管理工具进行科室医疗质量与安全管理持续改进工作。 8、做好科室质量与安全管理的各项工作相关的记录。 9、将质量与安全管理考核结果应用于科室内个人考核。 10、将医疗质量与安全管理协调问题反馈给相关职能部门。 科室质量与安全管理小组工作职责 1、科室质量与安全管理小组在医疗质量与安全管理委员会和相关职能部门领导下开展工作。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科特点制定医疗质量与安全管理年度计划，并督促落实。 3、每月组织质控小组活动，全面排查科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞，薄弱环节；检查本科室诊疗常规，操作规范，规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在问题提出整改意见，持续改进。 4、根据科室质量控制指标，收集、整理、统计和分析相关指标与数据，并能够运用相关管理工具进行科室的质量管理。 5、由科主任每月主持召开科室质量与安全管理质控会，分析探讨科室医疗质量状况，存在问题以及改进措施并做好分析记录。 6、组织学习医疗核心制度、专业知识技能，积极开展新业务新技术，不断提高医疗技术和服务水平。 科室质量与安全管理小组质控员职责 1、每月月底质控员收集各自负责的检查，汇总结果。 2、参与每月一次的质控例会，总结医疗质量与安全管理工作各评价指标。 3、运用质量管理工具进行医疗质量与安全管理持续改进工作。 4、做好软件材料的整理归纳规范。 5、做好月度、季度、半年、年度工作汇总，将汇总结果反馈科主任。 影像科医疗质量与安全管理指标 项 目 质控指标 工作量 设备运行完好率 ≥95% 大型Ｘ线设备检查阳性率 ≥70% ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率 ≥70% 甲片率 ≥90% 废片率 ≤0.5% 影像诊断与手术后符合率 ≥95% 报告书写质量合格率 ≥95% 放射常规检查急诊结果报告时间 30分钟内出结果 平诊结果报告时间 2小时内出结果 患者满意度 ≥90% 临床对影像科满意度 ≥90% 放射剂量计佩戴率 100% 医疗事故发生数 0 医疗安全（不良）事件报告率 100% 急救物品完好率 100% 心肺复苏技术培训率 100% 心肺复苏技术合格率 100% 检验科医疗质量与安全管理指标 项 目 质控指标 工作量 仪器设备规范操作合格率 100% 检验标本类型错误率 ≤0.5% 检验标本容器错误率 ≤0.5% 检验标本采集量错误率 ≤0.5% 抗凝标本凝集率 ≤0.5% 血培养标本污染率 ≤3% 急诊检验 ≤30分钟 生化、免疫 ≤2小时 微生物常规检验 ≤4个工作日 检验报告合格率 100% 标本合格率 ≥95% 室内质控项目