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第二章门（急）诊病历书写要求和示例 第一节 门（急）诊病历书写要求与示例 一、门（急）诊病例的基本内容 1门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等。 2门（急）诊病历应标注页码，由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。 3门诊病历首页内容包括患者姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。 4门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 二、门（急）诊病历的基本要求 1儿科患者，意识障碍患者，创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位，主旨和联系方式。 2急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名职称和职务，记录死亡时间，死亡原因，死亡诊断。对急诊收入观察室的患者，应书写观察记录。 3门诊病人入三次不能确诊者，主治医师应提出门诊会诊，或收住院诊治，尽快解决诊断和治疗问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的侦察过程或指示，均应记录在门诊病历中。 4门（急）诊病历可用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水圆珠笔书写、字迹应清晰可辨。 5非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有职业资格的上级医师修改，认可并签名。 6门诊患者的化