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人工气道的管理 襄阳市中心医院重症医学科 人工气道的概念 人工气道：是指经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。 建立人工气道的目的?：保证呼吸道的通畅；保护气道，预防误吸；便于呼吸道分泌物的清除；为机械通气提供封闭通道。 建立人工气道的指征 上呼吸道梗阻 口鼻腔或喉部损伤、异物或分泌物潴留 气道保护性机制受损 昏迷、麻醉时，正常生理反射抑制，气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留 气道分泌物潴留 咳嗽反射、吞咽反射受损时，气道分泌物潴留 实施机械通气 紧急建立人工气道的指征 深昏迷、镇静过深 呼吸衰竭或呼吸停止 心跳骤停 严重气道痉挛、气道异物梗阻 误吸或有误吸危险 难以控制的上呼吸道出血 急性上呼吸道梗阻 意外拔管 常见人工气道的类型 口咽通气管通常呈“ S ”形， 可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于防止舌后坠 ??? 口咽通气道 口咽通气道 鼻咽通气道 喉 罩 喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，像个小面罩，尾端为一硬质通气管。主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。 ?? 喉 罩 喉 罩 人工气道对患者不良影响 气管插管合适位置 导管尖端距隆突2-4CM，外露长度5-7CM 气管插管位置确定 插管后勿直接连接呼吸机 连接简易呼吸器行人工通气观察胸廓有无起伏 将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音并是否对称 监测SpO2升高 ETCO2、纤维支气管镜、X拍片 气囊应该充气多少 气囊压力过大 气管食管瘘、气道狭窄、肉芽肿 气囊压力过小 误吸、漏气 气囊内压力监测方法 不应常规放气 推荐的气囊压力 气囊内压力于25-30 cmH2O之间 吸痰管 气道内滴注 不推荐常规使用气道内滴注进行气道湿化 造成气道壁上细菌移位，增加VAP发生率 引起患者呛咳、SpO2下降、Bp升高等 如气道分泌物粘稠，可在吸痰前滴注，以利于痰液吸引 气囊应该充气多少 经常采用最小闭合容量技术（minimal occluding volume technique，MOV） 　方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止 　优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。 气囊是否需要定期放气 以往认为，气囊常规定时放气-充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。 目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要基于以下几点： 气囊是否需要定期放气 1、气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也难以恢复，放气10分钟不可能恢复局部血流。 2、声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放气囊增加了误吸的可能性。 3、目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜的损伤小。 4、对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此危重患者往往不能耐受气囊放气。 5、如果出现要频繁给气囊加气才能维持气道封闭的情况，可能是 气囊或气囊管有破损：更换导管 气囊管末端阀门失灵：在气囊管末端连接一个三通管代替阀门 导管位置不正确，气囊位于声门以上：重新插管 患者口腔有气泡冒出提示气囊充气不足 气囊是否需要定期放气 三、人工气道内分泌物的吸引 吸痰时机的掌握 非定时性吸痰技术 吸痰管的选择 吸痰的方式 气道分泌物的清除—吸痰时机？ 常规性 vs 需要性 患者评估 气道分泌物的清除—吸痰的临床指征 患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音 出现人机对抗或气道内压力增高 患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难 氧饱和度下降 血压及心率的改变 （指征分别来自病人、呼吸机、监护仪、听诊） 气道分泌物的清除—吸痰管的选择 吸痰管材质 长度（45～60CM) 型号的吸痰管 7mm--10FR 7.5mm--12FR 8mm--14FR 8.5mm--14FR 9mm--16FR 导管型号 吸痰管型号 气道分泌物的清除 — 负压调节 评估病人 调节合适的吸引压力(1mmHg=0.133MPa) 成人： －100 - 120 mmHg 儿童： －80 - 100 mmHg 幼儿： －60 - 80 mmHg 向患者充分解释!!! 吸痰前给纯氧 轻插 旋转 停留 快退 无负压 痰液粘稠由深到浅吸引 痰液稀薄有浅到深吸引 勿上下 移动吸 痰管 痰液聚集的部位适当停留，触觉有手感；听声音判断痰液性状和仪器报警声 看参数