课件：顽固性高血压诊断思路.ppt

* 提高患者的依从性 鼓励患者积极参与到血压控制中来 鼓励患者自测血压，关心自己的血压 鼓励患者家属参与治疗计划 选择长效药物，每日服药一次 选择固定复方制剂，减少服药片数 选择价格较低的药物，尽量减少患者经济负担 重视继发性高血压的处理 肾血管性高血压 血管成形术（20%再狭窄） 睡眠呼吸暂停综合症 CPAP 肾实质性高血压 利尿剂 原发性醛固酮增多症 螺内酯 其他原因：库兴综合症、嗜铬细胞瘤、甲旁亢、主动脉缩窄及某些颅内肿瘤 正确选择应用药物和用药方法 利尿剂的应用 调整联合治疗方案 观察12,550例患者6年显示：小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病 T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12 低剂量利尿剂的作用和安全性 * p0.05 相对危险性 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 未用药 ACEI CCB B-阻滞剂 噻嗪类利尿剂 低剂量利尿剂的作用和安全性 HCTZ剂量 血钾下降 低血钾（3.5mmol/L发生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L　　　　 12.5mg/d 0.3mmol/L 5% Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149 不良反应是剂量依赖性的 抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同， 12.5mg/天 HCTZ 即可使50%高血压患者血压下降 Materson BJ et al. J Human Hypertens 1996; 12:1130 利尿剂联合用药提高有效率 0 20 40 60 80 100 联用利尿剂 0 20 40 60 80 100 联用利尿剂 未联用利尿剂 0 20 40 60 80 100 P0.01 血压控制比例 收缩压 舒张压 血压控制比例 P=0.07 78% 60% 64% 50% 未联用利尿剂 利尿剂的应用 联合治疗方案应包括足量的利尿剂在内 噻嗪类利尿剂中氯噻酮优于氢氯噻嗪 慢性肾病患者可用襻利尿剂呋噻米或托拉噻米 小剂量利尿剂，如所用剂量较大，应考虑补充钾盐和纠正糖、脂及尿酸代谢紊乱 Dusing R et al. Blood Pressure. 1998;7:313-315. 高血压治疗中改变方案的原因 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 病例 n=1603 n=1603 血压 控制不佳 不良事件 患者 不满意 依从性差 费用 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 （％） n=1603例接受治疗高血压患者（德国） 48.4% 30.1% 20.0% 16.8% 4.9% 需要多少药物控制血压 Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756 2个及以上药物 (69%) 1个药物 (31%) The HOT Study The HOT Study 需要多少药物控制血压 UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713 控制不严格 n=390 严格控制血压组 n=758 1个药物 (29%) 2 个药物 (44%) ? 3个以上 (27%) 0 或 1 (69%) 2 个药物 (23%) ? 3 个以上 (8%) The UKPDS Study 联合的原则Cambridge AB/CD法则 ACEI A AIIA 抑制肾素系统活性 ? B ?-阻滞剂 ? C CCB 激发肾素系统活性 D 利尿剂 两药联合——A（或B）+C（或D），三药联合——A+C+D Lancet 1999; 353: 2008-13. 降压药物的联合应用2003欧洲高血压指南 利尿剂 AIIA CCB ACEI β阻滞剂 α阻滞剂 有效且耐受性好 按需使用和3-4药联用 为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物 “20/10 法则”:若血压比目标水平 20/10 mmHg 以上， (即 160 / 100 mmHg)，初始治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂 The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detec