三甲医院评审进度表(20151025).docVIP

实用标准 文档 三级医院评审进度表 2015年10月25日 周 欣 时间 工作内容 责任科室 督查部门 2015.10.25-10.31 1.组织医疗三甲内审员及科室主任参加“医院等级评审与质量持续改进”（附一院刘秋生主讲）培训。 三甲医疗办 三甲医疗办 2.召开第3次三甲内审员及各科室主任工作会议，通报2015年9月、10月三甲医疗办督查医疗各类记录本（8大本）的情况。要求11月8日前将既往欠账补充记录完整。 三甲医疗办各临床科室 三甲医疗办 3. 各科室根据三甲评审内容，对照各自相应内容完成科内质量持续改进相关工作。 各临床科室 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 4. 医疗办各组完成第1次自评工作，制作台账。 三甲医疗办 三甲医疗办 2015年11月 2015.11.1-11.7 1.各科室必须在本周内完成各类记录本（8大本）补充完整。 各临床科室 三甲医疗办 2. 公布根据三甲医院评审细则的内容制定的全院医疗相关制度。 三甲医疗办 三甲医疗办 3. 三甲医疗办到各临床科室第一轮督导医疗核心制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。（主要目的是督促各科室及各位医护人员加强自学制度） 各临床科室 三甲医疗办 4. 根据第1次自评台账，督促整改情况，并做好记录。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2015.11.8-11.14 1.汇总第一轮核心制度督导的情况。根据第2次自评台账，督促整改，并做好记录。并召开第4次三甲医疗内审员及科主任、护士长会议，通报制度督导情况。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2. 要求各科室继续落实各项制度。 各临床科室 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患者识别管理流程，医务人员口头医嘱步骤与流程，住院患者诊疗流程，为患者提供优质的护理服务） 各临床科室 质控科 护理部 三甲医疗办 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第1次）。心内科、急诊科、呼吸内科、血液风湿科 心内科 急诊科 呼吸内科 血液风湿科 三甲医疗办 三甲医疗办 2015.11.15-11.21 1. 医疗办各组完成第2次自评工作，制作台账。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2. 三甲医疗办到各科室进行第二轮督查各项医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。 各临床科室 三甲医疗办 3. 督促相关科室组织评审细则中需要全院、全员培训的内容，落实相关职能部门完成。 各临床科室 医务科 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第2次）。骨科、心胸外科、手术室、麻醉科、ICU 骨科 心胸外科 手术室 麻醉科 三甲医疗办 三甲医疗办 2015.11.22-11.29 1.汇总第二轮制度督查的情况，根据第2次自评台账，督促整改，并做好记录。召开第5次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。 各临床科室 三甲医疗办 2. 要求各科室继续落实各项制度。 各临床科室 三甲医疗办 3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（围手术期管理流程，手卫生遵循原则、普通药品及高危药品管理，危急值管理，检验、输血管理） 各临床科室 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第3次）。妇产科、儿科、肾内科（血液净化中心）、肿瘤中心（肿瘤放疗、化疗） 妇产科/儿科 肾内科 （包括血液净化中心） 肿瘤中心 （肿瘤放疗 肿瘤化疗） 三甲医疗办 三甲医疗办 2015年12月 2015.11.29-12.5 1. 医疗办各组完成第3次自评工作，制作台账。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2. 三甲医疗办到各科室第三轮制度督查医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 3. 检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工作，督促职能部门。 各临床科室 质控科 三甲医疗办 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第4次）。普外科、神经外科、烧伤整形科、感染科 普外科 神经外科 感染科 三甲医疗办 三甲医疗办 2015.12.6-12.12 1.汇总第三轮制度督查情况，根据第3次自评台账，督促整改，并做好记录。召开第6次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。 2. 要求各科室继续落实各项制度。 各临床科室 医务科 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患者参与医疗安全，急诊分诊处置、绿色通道，重症医学科管理，高风险病人的医疗护理服务） 三甲医疗办