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呼吸困难 天津市急救中心 郭胜利 本次课内容 一 病例1 二 思路重现 三 知识梳理 四 附： PE心电图 病例1 主诉：喘憋半小时。 接任务后应考虑做哪几方面的准备？ 思　　路 判断：是否为呼吸困难。 判断：肺源性或心源性或其他原因。 最常见原因：COPD，急性心衰，过敏，严重疾病的临终状态。 到现场要如何做？ 问 发病情由。 伴发症状。 既往病史。 同时进行 查 神志、心、肺。 心电图、血压。 同时进行 问题的要点 事发时情景——刚才怎么回事？ 时间——多长时间了？ 伴随症状——咳嗽吗？发烧吗？能不能躺下？胸前疼吗？有痰吗？痰是什么颜色？ 既往病史——原来有什么病？最近怎么样？都吃什么药？ 问来的信息 刚才在床上躺着躺着忽然就喘起来了，躺也躺不住了，脸色也不好看了，扶着坐起来，还是不行，出了好多汗。 没咳嗽，嗓子里听着有痰，呼噜呼噜的，没听到喘鸣音；一直好好的，没有感冒、发烧。 大约有半小时了。怎么呆着都不行，躺不下。 原来有心脏病，房颤，一直没犯。半个月前摔了一跤，右腿股骨颈骨折，在家躺着休养。 最近间断口服止疼药，没吃其他药物。 检查步骤及要点 一般情况： 老年女性，神清，靠坐体位，大汗，面唇紫绀，呼吸急促，言语断续。 可见轻度“三凹征”，颈静脉充盈不明显。 双肺呼吸音低，左侧低于右侧，双肺可及广泛细小水泡音，肺底较明显，少许痰鸣音，未闻及哮鸣音。 心音强弱不等，心律绝对不齐，心率约150次/分。听诊受干扰，未闻及明显心脏杂音。 腹软无压痛，触诊欠佳，未及明显肿大肝脏。 左下肢浮肿较明显。 初步判断病情——选择措施 病情： 呼吸困难原因待查：急性左心衰。 快速房颤。 右股骨颈骨折半月。 措施： 病情危重，立即予以吸氧，准备建立静脉。 交代病危，进一步询问病情。 可用转送方式： 硬脊椅。 进一步询问 刚才有什么原因引起吗？——没有。就躺在那，我们帮她慢慢按摩着腿，突然就喘起来了。 最近有没有憋气、胸闷？——没有。精神好着呢。刚才还跟我们说着话呢。 有没有胸前区疼痛？——没有。 吃东西怎么样？——很好，刚吃完早点，一点儿都不少。 大小便好吗？——大便两三天一次，有时候得吃通便药，尿不少，都是躺着解。腿摔坏以后就一直躺着，大夫建议卧床休养，不要活动。 平时腿肿吗？——刚摔着时，右腿有一点儿肿，过了三四天就不肿了。 左腿什么时候肿的？——左腿是最近两天才开始肿的，可能是压的。 两条腿疼吗？——右腿不搬动不疼，左腿不疼。 进一步检查 血压：175/70mmHg。 心电图：房颤，心率136次/分， SⅠQⅢTⅢ CRBB。 下肢检查：左下肢浮肿，以膝关节以下明显双下肢足背动脉搏动均正常，双侧足趾甲床充盈正常。右髋关节处有压痛，其余均无压痛 EKG特征：房颤，CRBB，SⅠQⅢTⅢ 进一步病情判断 主要症状：呼吸困难——比较符合急性左心衰表现。 既往病史：房颤，右股骨颈骨折——现为快速房颤，右股骨颈骨折卧床休养中。 其他症状——左下肢浮肿2天余。 发病时可能相关的情况——做下肢按摩。 有意义的阴性情况——近来无发热、咳嗽、咳痰、喘息。 有意义的阴性情况——近来无胸痛、憋气、胸闷。 其他参考情况——近来只间断服用止疼药，一切情况似乎均正常。 治疗措施 采取坐立体位。 应用面罩吸氧。 建立静脉通路：应用硝酸酯类药物及速尿。 进行各种监护：心电、血压、血氧、呼吸、脉搏。 得到的有意义指标——血氧饱和度78%，且难以再提高。 选择用药思路 主要问题——急性心衰。 原 因——肺循环阻力增加。 治疗关键——减轻肺循环阻力。 治疗方法——扩张肺部血管（动静脉）。 选择用药——硝酸甘油静脉输注。 辅助治疗——强心：可选用西地兰0.2-0.4mg iv。 利尿：可选用速尿40mg iv。 其他治疗——溶栓：可选用阿司匹林0.3 po st。 吸氧：可选用面罩吸氧。 坐位：双腿下垂。 医院检查处理意见要点 检查心肌酶、Ｄ－二聚体以及常规、生化——鉴别急性心肌梗死、急性肺栓塞、严重的电解质紊乱、肾功能不全。 检查胸部X像片——鉴别急性肺部炎性病变、肺拴塞、心衰等。 检查动脉血气分析——鉴别急性肺通气、换气障碍疾病，以及其他疾病累及内环境变化。 ——建议吸氧，留观输液。 最终诊断及处置 检查结果——Ｄ－二聚体明显增高；氧分压降低。 临床诊断——急性肺栓塞。 治疗意见——立即住院，溶栓治疗。 此病例对我