急性缺血性脑卒中诊治流程 神经内科.ppt

* rt-PA 溶栓入选标准： 诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损 年龄≧18岁 儿童患者为禁忌 起病时间3-4.5小时 为最后正常时间至预计开始使用rt-PA时间 时间窗内，越早越好 个体化选择溶栓患者 * rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症： 最近3个月内有严重的头部创伤或脑卒中（看程度） 症状提示蛛网膜下腔出血（症状及体征） 最近7d内有不易压迫部位的血管穿刺 （锁骨下及颈部） 颅内出血史 需考虑既往出血体积、部位、时间 微出血非溶栓禁忌 个体化选择溶栓患者 * 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 10mm动脉瘤非禁忌症 颅内脑外肿瘤相对安全 转移瘤出血风险高 3个月内颅内或脊髓内手术史 高血压：BP185/110 mmHg（相对） 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症： * 活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于血小板计数100×109/L aPTT40s, 或24小时内使用肝素 正在口服华法林，INR1.7或PT15s 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室指标升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小时内未用药） 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症： * 血糖水平2.8 mmol/L（或22.2mmol/L) 糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓 CT提示多脑叶梗死(低密度范围1/3大脑半球) 应区分早期缺血改变及明显低密度影 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症： * * rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症： 神经系统症状轻微 考虑有无致残性 考虑个体化病情发展 考虑风险/获益比 快速自发缓解 仍留有可能致残的神经功能缺损要溶 不应因症状改善而继续观察延误溶栓 TIA患者根据具体情况决定 个体化选择溶栓患者 * 妊娠及围产期——权衡出血风险及获益 痫性发作后遗留神经功能缺损——区分卒中后痫性发作 最近14 d内大手术或严重创伤——权衡出血风险及获益 最近21 d内胃肠道或尿道出血 消化道肿瘤出血风险高 最近3个月内心肌梗死 急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入 考虑心梗类型及部位（非STEMI,右心、下壁） 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓3h以内相对禁忌症： * 年龄80岁 安全且同样有效 严重脑卒中(NIHSS评分25分) 获益不明确 口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何 INR1.7仍可能获益 同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史 可能同样有效 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓3-4.5h以内相对禁忌症： * rt-PA 溶栓适应症及禁忌症其他更新： 3小时以内严重卒中溶栓无禁忌 急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤无溶栓禁忌，特别是严重卒中 感染性心内膜炎不建议溶栓 月经期溶栓无禁忌 7天内腰穿无禁忌 主动脉弓夹层为溶栓禁忌，颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全，颅内夹层不明确 癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全 单抗或双抗非溶栓禁忌 药物滥用相关卒中非溶栓禁忌 个体化选择溶栓患者 * 其他需权衡风险及获益的情况： 出凝血障碍疾病：肝硬化、终末期肾病、血液系统肿瘤，VitK缺乏，败血症等 认知功能障碍患者 恶性肿瘤患者 mRS评分≧2分的残障患者 个体化选择溶栓患者 * 尿激酶溶栓入选标准： 有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现6 h 年龄18-80岁 意识清楚或嗜睡 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同rt-PA 个体化选择溶栓患者 * 启动溶栓程序 急诊科医师或卒中中心医师开出住院证，由家属（陪同）去快速办理住院手续收住卒中中心 卒中中心医师陪同患者及家属入住病房，启动溶栓治疗谈话、签字并录音（正式） ——尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径（小于50分钟） 患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出抉择 溶栓谈话 建立医患信任 传递的信息：明确的诊断，最好的治疗，肯定的风险 态度明确有倾向性，结合病情和医院条件谈 有一种治疗卒中的药物叫阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿替普酶治疗的益处是坏处的10倍以上,益处随时间的延长而减小，但在发病4.5小时内仍是利大于弊。这种治疗最主要的风险是可能引起严重的脑出血，发生率约为1/15，有时发生出血会导致患者死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远大于风险。但对具体患者来说，是否接受这种治疗需要个人决定——Owen B Samuels（UCLA) * 溶栓谈话 * 我院溶栓风险同意书 图 主治医师、卒中单元护理人员 监护患者，开始溶栓（小于60分钟） ——有条件也可以选择在急诊病房启动溶栓 ——没有相关禁忌病史的患者，只需