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涂阳肺结核患者密切接触者登记本 1 年 第 页 涂阳患者 接触者 接触者 类 型 筛查 检查日期及结果 诊 断 新触诊患者登记号 姓 名 登 记 号 联 系 电 话 姓 名 性 别 年 龄 家 属 非 家 属 日 期 症状 PPD试验（mm） X光片 痰涂片 有 无 涂阳肺结核患者密切接触者登记本 单位名称： 二0 年 月至二0 年 月 初诊患者登记本 1 年 第 页 日期 门诊序号 姓名 性别 年龄 现住址 户籍 类型 患者来源 症状 结核 病史 胸片 痰涂片 结果 治疗处理 结核病患者登记号 转诊/ 推荐单位 报告人 备注 因症就诊 转诊 追踪 因症推荐 接触者检查 健康检查 其它 咳嗽 咳痰 咳血或血痰 其它 胸片 来源 胸片结果 本地 外地 ≥ 2周 ＜ 2周 有 无 免费 自带 1 2 3 中国结核病防治规划 初诊患者登记本 云南省 州（市） 县（市、区） 二〇 年 月 日至二〇 年 月 日 结核病患者登记本（右侧） 第 页 痰菌检查 （上空填结果、下空填检查号） 实际化疗管理方式 停止治疗和拒治日期及原因 HIV 检测 系统管理（是/否） 备注 治疗前 治疗后的 X月末涂片 全 程 督 导 强化期督导 全程管理 自 服 药 治愈 完成疗程 死亡 失败 丢 失 其他 涂片 培养 药敏 2 3 5 6 7 8 9 10 结核 非 结 核 不良反应 诊 断 变 更 拒治 转入耐多药治疗 H S R E  结核病患者登记本（左侧） 1 年 登记日期 登 记 号 姓名 性别 年龄 职业 现住址 户籍类型 诊断分类 治疗 分类 登记分类 本次始治日期 化疗方案 本地 户籍 外地 户籍（月） 初治 复治 新患者 复发 返回 初治 失败 其他 中国结核病防治规划 结核病患者登记本 云南省 州（市） 县（市、区） 二〇 年 月 日至二〇 年 月 日