粒缺发热病例讨论.pptVIP

NCCN发热与中性粒细胞减少症临床指引（2005版） NCCN (National Comprehensive Cancer Network) NCCN是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南. 发热性中性粒细胞减少症的治疗 临床表现、初始评估与微生物培养（FEV-1） 初始治疗（FEV-2） 感染风险的初始评估、医疗单位及治疗措施 的选择（FEV-3） 具体部位感染的评估与治疗（FEV-4） 日常随访原则（FEV-10） 合理使用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、奎奴 普丁J、达福普汀（FEV-A） MASCC感染风险指数：用于确定低危发热性中性粒细胞减少症的癌症患者的多国评分系统（FEV-B） 辅助治疗（FEV-C） 随着医学技术的发展和人类社会老龄化的来临，疾病的治疗越来越复杂，想要完美的诊治疾病越来越困难，我们很难保证治疗过程中不出现错误和遗漏。这种情况下，我们应该学会使用指南，与指南联手，使我们的日常工作更加规范！ Thank you！ * * 面对临床常见致病真菌，威凡保持强大的抗菌谱及抗菌活性。 参考文献： 8.汪复 张婴元主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社2004。 * * 指南总结了各个念珠菌属对唑类、两性霉素B和棘白菌素的敏感性：如表格中所示。可以看出棘白菌素对于各个念珠菌属均保持敏感。 虽然念珠菌对现有的抗真菌药物的敏感性通常是可以预计的，但是个别分离株也可以不遵循表中的敏感性模式。因此，敏感性试验被愈来愈多地用于指导念珠菌病的治疗，尤其是对起始治疗失败时。指南的专家小组建议：实验室常规开展氟康唑对来自血液和无菌部位的光滑念珠菌分离株，以及对起始治疗失败的其他念珠菌属分离株，或者强烈怀疑对唑类耐药分离株的敏感性检测。目前，白色念珠菌的耐药仍然不常见，所以不推荐对此均属进行常规敏感性检测。 病例讨论 北京天坛医院ICU 陈凯 2009.7 病例摘要 患者戴x，男，52岁，主因“发现胶质瘤1年余，呕吐咖啡样物3天，发热2天”收入院。 患者1年余前发现颅内占位病变，于我院行手术治疗，术后病理诊断为“少突胶质细胞瘤，部分胶母变”。术后于三博医院间断放疗，总量为5965cc，放疗后给予卫萌+蒂清化疗6期，复查MRI未进展；而后改为替莫唑胺（TMZ）+依立替康（CPT-11）+尼妥珠单抗方案化疗，出现白细胞一过性减少，给予对症治疗好转（具体用药不详）；1个多月前，改为TMZ+ CPT-11+血管内皮抑制素方案化疗，再次出现白细胞下降（1.3×10E9/L），当时无发热、咳嗽、咳痰，考虑“白细胞减少症”，给予瑞白100ug qd皮下注射5天后白细胞接近正常（ 3×10E9/L）；6月18-19日，再次给予TMZ 350mg+CPT-11 240mg化疗，白细胞再次下降（ 0.83×10E9/L），考虑化疗后骨髓抑制，给予瑞白300ug 皮下注射，白细胞未升高。3天前呕吐咖啡样胃内容物，考虑“消化道出血”；2天前受凉后发热，37.9度，白细胞降至0.12×10E9/L。遂转来我院，以“粒细胞缺乏，重症感染”收入院。 病例摘要 既往史：偏瘫1月，顽固性呃逆1月。 入院查体：神志朦胧，GCS 9分，T37.9度，BP96/56mmhg，HR 123bpm，RR21bpm，左颞见圆弧形手术切口瘢痕，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率快，腹部查体未见异常，右侧肢体偏瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级。 入院诊断： 化疗后骨髓抑制 粒细胞缺乏 继发性重症感染 消化道出血 胶质瘤术后复发 偏瘫待查 诊疗经过：监测CVP等给予补液扩容，维持循环稳定；积极控制感染，完善化验检查以明确感染来源；监测血常规、凝血象，给予惠尔血150ug q8h皮下注射升高白细胞，并间断输血治疗。 病例摘要 循环：患者入室后测CVP为0mmhg，最低 BP70/40mmhg，HR130-150bpm， Hb 74g/L,白蛋白24.6g/L，考虑低血容量性休克，给予积极补液扩容，去甲肾上腺素+多巴胺泵入维持血压，给予RBC 4u+血浆600ml+白蛋白。此后，病情渐平稳，CVP维持在8mmhg左右，逐渐停用血管活性药。 消化道出血：患者入院后未再出现明显消化道出血，给予监测胃液潜血、便潜血等，并给予抑酸、保护粘膜等对症治疗。 腹泻：患者入院即出现严重腹泻，便常规可见白细胞，球杆比例失调，考虑感染性腹泻合并抗生素相关性腹泻可能。给予调节肠道菌群+去甲万古霉素鼻饲后逐渐好转。 血液：粒细胞减少，贫血，血小板下降，