无锡社会医疗保险定点医药机构变更事项申请表.DOCVIP

无锡市社会医疗保险定点医药机构变更事项申请表 定点医药机构名称 定点医药机构类别 医疗机构□ 零售药店□ 定点医药机构社保代号 法人代表 联系人 联系电话 申请变更事项 变更理由及依据： （申请机构公章） 法人代表签字： 年 月 日 变更事项 变更前 变更后 1 2 3 4 5 医保经办管理部门意见 经办人： 负责人： 年 月 日 注：应自变更成立之日起提出申请并附有关批准文件及相关材料。 定点医疗机构变更需要涉及的材料清单： 1. 变更申请 2. 执业许可证（副本）复印件 3. 药品经营许可证（副本）复印件 4. 营业执照（副本）复印件 5. 营业场所平面结构图 6. 所属辖区街道证明 7. 房产证、房屋使用权证明或租房协议 8. 现场照片 1.名称、法人变更的需提供材料：1/2/3/4（不做药品经营、非营利机构3/4不必须有） 2.经营地址变更的需提供材料：1/2/3/4/5/6/7/8（不做药品经营、非营利机构3/4不必须有） 注：1.执业许可证（副本）复印件 看新、旧证或者只有新证（但有变更记录或卫生证明） 新、老执业许可证（副本）均没有变更记录的，需要提交由所在区市场监督管理局（工商）出具的变更核准通知书或者由所在区卫生局出具的变更证明 2.变更地址的，所搬到的新地址，街道没有指标的不可以变更。 3.营业场所平面结构图 需要标注看分布图、结算窗口、挂号等地方。 定点药店变更需要涉及的材料清单： 1. 变更申请 2. 药品经营许可证（副本）复印件 3. 营业执照（副本）复印件 4. 药师资格证、注册证 5. 营业人员上岗证 6. 平面尺寸图、区位图 7. 房产证、房屋使用权证明或租房协议 8. 所属辖区街道证明 9. 经营场所和24小时服务的照片 10. 社保中心出具的证明材料 11. 2011年度资格年审合格材料 1.名称、法人变更所需提供材料：1/2/3/4/5/11（5不必须有） 2.负责人变更所需提供材料：1/2/3/4/5/11（5不必须有）(系统无负责人项目,可不来此变更 只变更负责人不予变更) 3.经营地址变更所需提供材料：1/2/3/4/5/6/7/8/9/10/11（5不必须有）面积：高架内≥100平方；高架外≥60平方 4.个体工商户转有限公司所需提供材料:1/2/3/4/5/11 变更地址期间需停止医保划卡，直至核准同意变更。