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北京经济技术开发区临时设施占道核准申报表 登记日期 年 月 日 编号： 申请人 联系人 地 址 电 话 设施名称 占道原因 占用地点 区 街道 结 构 型 制 占 用 情 况 1 长 米，宽 米，面积 平米 位 置 2 长 米，宽 米，面积 平米 位 置 3 长 米，宽 米，面积 平米 位 置 申请占用期限 年 月 日至 年 月 日 批准证号1 证件名称 批准日期 批准证号2 证件名称 批准日期 批准证号3 证件名称 批准日期 备注： 《北京经济技术开发区临时设施占道核准申报表》填写说明 1、申请人：单位应填写全称。 2、联系人：应为所在单位该占道项目的主管人员。 3、电话：联系电话宜填写齐全。 4、设施名称：拟占用道路的事项或工程项目名称。 5、占用地点：拟占用道路的路名及其具体地段名称，路名应填写全称。 6、结构：占道设施的结构形式。 7、型制：占道设施的外型尺寸。 8、位置：占用道路的具体部位，如人行步道、辅路、主路、分隔带等。 9、申请期限：拟占用道路的时间段，法律规定最长期限为一年。 10、批准证号1、2、3：其他管理部门对拟占道事项的批准文件号。 11、备注：其他需要注明的事项 申 请 书 北京经济技术开发区市政局： 因 需要，依据建筑规划许可证号 ，建筑施工许可证号 ，技改批复文件 ，进行 施工。 该工程需临时占用、挖掘 区 路 侧（主路、辅路、方砖步道），长度 米，宽度 米，总工期 天。 请开发区市政局 依法予以核准。 申请人签字（公章） 年 月 日 授 权 委 托 书 本授权委托书声明：我 系 的法定代表人，授权委托 为我公司代理人，以本公司的名义办理 工程占、掘路申请手续。代理人在办理手续中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。 代理人无权委托。 特此委托 代理人 性别 年龄 申请人：（公章） 法定代表人：（签字、盖章） 年 月 日