西北民族大学健康体检表.DOCVIP

西北民族大学健康体检表 照 片 级 院（系部） 专业（班） 姓名 性别 出生 年 月 民族 学号 毕业学校 主要病史 （学院盖章） 检查时间 年 月 日 形态机能 身高 cm 体重 kg 意见： 签字： 胸围 cm 肺活量 ml 血压 / mmHg 脉搏 次/分 内 科 发育：优、中、劣 营养：优、中、劣 淋巴结： 意见： 签字： 甲状腺： 胸廓外形： 心脏： 肺脏： 肝脏： 脾脏： 神经系统： 皮肤： 外 科 脊椎： 四肢 意见： 签字： 疝： 前列腺： 外生殖器： 乳房： 眼 科 视力（裸）左： 右： （矫）左： 右： 意见： 签字： 辨色力： 沙眼： 眼疾： 眼底： 编号 耳鼻喉科 听力：左： 右： 嗅觉： 意见： 签字： 耳疾：左： 右： 鼻： 咽： 扁桃腺： 喉： 口 腔 科 口腔粘膜： 舌： 意见： 签字： 符号说明 × 缺齿 ○ 龋齿 )( 托牙 ● 已补 / 因病待拔 ﹏ 牙周病 其它： 检 验 科 血常规： 意见： 签字： 尿常规： 粪常规： 生化检查 其它： 放 射 科 意见： 签字： 其它 心电图： 意见： 签字： 超声检查： 结 论 签字： 盖 章 年 月 日 备注：请双面打印。