痹症-痛痹。腰椎压缩性骨折-中医针灸科病历样板.doc

入 院 记 录 姓??名：孙某某 职????业：—— 性??别：男 工作单位：—— 年??龄：82岁 住????址：淮1 婚??姻：已婚 供?史?者：患者本人（可靠） 出生地：江苏省淮安市 入院日期：2014年12月29日09时00分 民??族：汉族 记录日期：2014年12月29日10时00分 发病节气: 立春后五天 主?? 诉: 腰部疼痛伴活动受限一天。 现 病 史: 患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清饮食后，引起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。经家人搀扶来我院就诊时，已近48小时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力，门诊查X片(片号：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变，全胸片未见明显异常。血常规（本院2014年12月29日）示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染”收住入院。刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。入院后，考虑患者可能存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。 既 往 史：患者既往体健。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种随社会。否认药物过敏史。 个 人 史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫