课件：肝脏手术病人的麻醉.pptx

肝脏手术病人的麻醉昆明市第一人医院内容提要?肝脏解剖概述?肝病患者病理生理改变?肝脏手术患者术前评估?术中麻醉管理?并发症预防及处理昆明市第一人民医院 李兵肝脏解剖概述昆明市第一人民医院 李兵肝脏解剖概述人体最大的实质脏器重量：1200～1500g肝脏血液供应非常丰富，血容量相当于人体总量的14%。成人肝每分钟血流量有1500-2000ml，肝脏的血流量占心输出量的25%;肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重血管供应。出肝血管是肝静脉系。2017/3/18昆明市第一人民医院 李兵4肝脏解剖概述肝A:发源于腹腔动脉：供血量25%～30%供氧量70%～75%门V:肠系膜上静脉和脾静脉汇合 而成供血量70%～75%供氧量25%～30%昆明市第一人民医院 李兵肝脏解剖概述门静脉系统的特点：?血流量大;?含氧量低;?含丰富的营养物质;?有丰富的侧枝循环昆明市第一人民医院 李兵肝脏解剖概述-肝血流的调节? 1、内源性调节:? 2、外源性调节：肝脏通过不断清除许多内源性物质和药通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动物,保持肝的血流和氧供不变。力学紊乱,保证肝脏的血流和氧供①肝动脉缓冲反应主要受交感调节门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓,门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。肝血流量的自动调节当发生全身低血压时,交感神经系统兴奋,外周血管收缩 血液再分布 保证重要器官,,的血流灌注。②交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的α受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降低。门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑，餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量↑昆明市第一人民医院 李兵肝脏解剖概述-肝血流的调节3.肝血流量的激素调节内分泌激素能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管紧张素Ⅱ和垂体后叶素。肾上腺素和去甲肾上腺素：导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉仅产生收缩作用。多巴胺：对肝动脉的调节作用极弱。胰高血糖素：产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。昆明市第一人民医院 李兵肝脏解剖概述-肝血流的调节3.肝血流量的激素调节血管紧张素Ⅱ：明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜血管的血流量。垂体后叶素：强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。昆明市第一人民医院 李兵肝病患者病理生理改变昆明市第一人民医院 李兵肝病患者病理生理1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用。、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下时药物与蛋2白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用药引起药物蓄积。昆明市第一人民医院 李兵肝病患者病理生理、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵，不能利用。、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱45的分解。、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。利尿引6起水电解质紊乱，酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；食道静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。昆明市第一人民医院 李兵肝病患者病理生理8、肾功能与电解质：常合并肾损害，出现水钠潴留，严重阻塞性黄疸因肠?道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质，引起急性肾衰。、黄疸：黄疸抑制迷走神经和交感神经，其中以交感抑制更甚，表现为心9跳减慢，外周血管阻力减少，心搏量增加，心肌储备力减弱，一旦手术应激后负荷增加，可致心衰。昆明市第一人民医院 李兵肝脏手术患者术前评估昆明市第一人民医院 李兵肝脏手术患者术前评估评估要点1、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成物质的减少如凝血因子等，需慎重处理、治疗或补充。肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢发生重要影响，???、2麻醉药物选择要慎重。肝功能障碍影响其它系统的功能，形成一系列复杂的、3病理生理变化。昆明市第一人民医院 李兵肝脏手术患者术前评估肝脏功能Child-Paugh分级ABC血清蛋红素(μmol/L)血清白蛋白(g/L)腹水肝性脑病PT延长时间(秒)营养状态＜34.2＞35无＞51.3＜30不易控制昏迷前期＞634.2~51.330.0~35.0易控制轻度无1~3好＜5%4~6尚好差,消瘦＞50%手术危险性(死亡率)25%昆明市第一人民医院 李兵肝脏手术患者术前评估PT和APTT的的检查结果,对于一异常的凝血功能,我们的关注：①②③如何临床评价?是否应做进一步的检查?病人能否