医疗质量安全综合考评细则(医技)2018年.docVIP

医技质量安全综合考评细则 医技科室 年 月 #########人民医院 一、依据国家卫计委《医院管理评价指南（2011版）》、《湖北省综合医院评价标准实施细则》、《###省重点评审标准》、《三级综合医院评审标准实施细则》制定。 二、主要内容包括科室管理、工作质量、质量管理、医疗安全、质量与效率指标、放射防护六部分，共计600分，具体如下： （一）科室管理（基础质量） 100分 （二）工作质量（关键环节质量） 100分 （三）质量管理（环节质量） 100分 （四）医疗安全 100分 （五）质量与效率指标（终末质量）100分 （六）放射防护 100分 注明：涉及射线科室共六部分；未涉及射线科室主要为前五部分。 四、本考核细则自2018年1月1日起执行。 第一部分：科室管理（基础质量）监控评分记录 合计得分： 考核评分项目 分值 100 要 求 考 核 检 查 方 法 扣分原因 扣分 科室管理 40 科室有质量管理小组，管理制度、质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。 抽质控人员介绍当月质量自查情况，对自查出来的问题有无及时整改、记录。记录不全扣5分，无记录扣40分。 人员资质 20 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师、技师持证上岗，诊断报告由具备专业资质的执业医师出具诊断报告 查签发报告人员有无执业医师证，操作人员有无大型设备上岗证。一人不符合要求扣5分。 人员培训、 业务学习 30 科室学习每月至少两次，应有学习记录、讲义、人员签字等齐全记录 查业务学习记录记录本，并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习扣10分，学习资料保存不全扣5分，回答不全扣5分 征求意见本 10 每月各相关临床科室至少有一次征求意见记录，满足临床项目的检查与需要。 有收集意见渠道，定期召开医技与临床病例讨论会，有记录。 抽查登记本及记录本，征求临床医师意见，记录缺一次扣10分，在有条件的情况下未能满足临床需求一次扣5分。 检查时间： 检查者签名： 第二部分：工作质量（关键环节）监控评分记录 合计得分： 考核评分项目 分值 100 要 求 考 核 检 查 方 法 扣分原因 扣分 技术操作符合规范 10 有技术、设备操作规范 无操作规范不得分，不齐全扣5分。 20 定期召开医学影像病例读片会，有记录 （影像专业） 查集体阅片记录本，无记录不得分，记录不全扣2分 建立并执行标本查对制度，病理切片、蜡块保存符合规定 ：①有标本查对制度和标本、切片查对交接记录并签字 ②一般标本保存不少于1个月，容器密闭，标识清晰，有序放置。冰冻切片与腊切片保存完好，送检单装订成册③蜡块封存保存时间不少于20年，病理科应具备相应资料保存条件，单独存放，专人保管，建立查询系统和借阅制度 （病理科） ①查标本查对制度文件及记录：无制度扣5分，未执行查对制度或未登记扣5分，出现错误报告不得分。②1例不符合规定扣1分 ③标本保存无序扣1-2分 落实临床输血用血登记制度和用血报批手续、输血前检验和核对制度 ①输血前检查项目齐全、规范 ②严格执行输血技术操作规程 ③有急诊用血制度 （输血科） 一项达不到扣10分 20 （3）落实临床随访制度，开展临床随访，随访有记录，每月至少随访10位患者，疑难讨论的病人随访率达100% 无随访记录不得分，少一位患者随访记录扣1分 诊断报告及时、准确、规范，有审核制度。 20 ①诊断报告书写规范，叙述清楚②对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字③要求诊断报告对临床有指导性意见④大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。急诊报告时间≤30分钟，门诊平诊≤2小时 。特殊检查≤48小时 随机抽查诊断报告：一项达不到要求扣5分； 疑难危重病人讨论制度 20 疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录；对出院仍未能确诊的待查病人应有相关专科或全院讨论意见记录。要求疑难危重病人在临床联系本中有随访和联系记录。 查疑难危重病人讨论记录本及临床联系记录本，落实疑难危重病人相关记录。缺1例记录扣3分 有明确的危急值范围，按规范向临床报告。 10 涉及到危急值的科室需要有危急值报告制度，并根