镇静病例摘要(4-27-2).ppt

镇静治疗的甘苦与利弊-- 2例病人的启示 北京大学人民医院重症医学科 刘丹 病例1 患者，男性，72岁 “腹部搏动性包块1年，左下肢疼痛、麻木14小时”急诊入院 1年前： 无明显诱因出现下腹部搏动性包块 14小时前：无诱因出现左下肢发凉、麻木、疼痛 CT： 腹主动脉瘤（位于肾动脉起始部以下） 左髂总、髂外及髂内动脉栓塞 既往史：16年前因肾上腺瘤行右肾上腺、右肾切除术 入院查体 T 37.3℃,P 65次/分,R 18次/分,BP 136/78mmHg 痛苦面容，心、肺（-）。 下腹正中脐下触及一搏动包块，3×2cm，无压痛 左下肢自膝下约8cm开始至足尖部皮温明显降低，左小腿皮肤发紫，左足末梢循环差，无痛觉，左侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动未及，左下肢自踝关节以下不能活动。右下肢（-） 入院诊断：腹主动脉瘤、下肢动脉栓塞、右肾切除术后 治疗情况 立即：抗凝、溶栓等治疗 – 速碧林 0.6mliH.Q12、尿激酶50万u、凯时、盐酸罂粟碱30mg 日期 抗凝药 手术当日 术后1st天 00：00 术后1st天 10:00 尿激酶 0.9%NS100ml +50万u.ivgtt 速碧林 6150u.iH.q12h 6150u.iH 6150u.iH 治疗情况 入院后第1日 – 手术 全麻下行腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术+左侧股动脉切开取栓术+球囊扩张支架成形术 手术顺利，术中出血少 术毕返回SICU 患者麻醉未醒，气管插管，呼吸机辅助呼吸 HR?102次/分,BP?110/50mmHg,?SpO2%?100% 右侧足背动脉搏动有力，左侧足背动脉搏动稍弱 双侧胫后动脉、腘动脉搏动有力。 治疗情况 镇静剂使用情况 – 控制血压 减轻应激 术后当天 21:00 HR：82次/分，ART177/82mmHg，芬太尼0.1mg iv 21:30 HR：100次/分，ART180/80mmHg，丙泊酚60mg/h泵入 22:00 HR：118次/分，ART148/72mmHg，疼痛刺激反应灵敏 23:30-05:30： 对疼痛刺激反应迟钝 术后1st天 07:00患者镇静未醒，停丙泊酚泵入 – 每日中断镇静 治疗情况 术后1st天 09:30：患者呼之无反应，压眶反射存在，双侧瞳孔等大等圆，径约2mm，对光反射迟钝，对疼痛刺激有反应 10:30：患者昏迷状态，强刺激无反应，自主呼吸消失 查体：体温?38.8摄氏度，双侧瞳孔等大等圆，径约2.5mm，光反射消失。心肺（-）。右侧足背动脉搏动有力，左侧足背动脉搏动稍弱，双侧胫后动脉、腘动脉搏动有力。右侧巴氏征强阳性，左侧巴氏征阴性 治疗情况 11:20考虑：急性脑血管病 脑出血？ 脑栓塞？ 措施： 甘露醇125ml ivgtt 甲强龙80mg ivgtt 醒脑静40ml ivgtt 12:00急查头颅CT：蛛网膜下腔出血 双侧侧脑室、第三脑室及第四脑室积血 双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶及软化灶 治疗情况 治疗： 12:30神外医师 局麻下“双侧脑室穿刺引流术” 留置左右脑室各1根引流管，引出暗红色血性液 甲强龙80mg.ivgtt.q12h 甘油果糖注射液250ml.ivgtt.q8h 引流后当日复查头颅CT： 引流置管术后，双侧侧脑室、第三脑室内可见积气 双侧蛛网膜下腔出血部分区域形态略有改变，左额顶部略有增多 脑室内出血较前无著变；右侧尾状核头区域高密度影较前略减少 引流后第4日复查头颅CT： 对比前次：右额叶引流管旁新发脑出血 双侧侧脑室、第三脑室及第四脑室出血较前吸收 双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶及软化灶 治疗情况 对症支持治疗60天： 患者昏睡状态，逐渐大声呼喊可睁眼，偶能配合完成简单指令动作，呛咳好 逐渐呼吸、循环稳定 P/F 300mmHg 多次脱机训练后脱呼吸机 出院行高压氧治疗 ? 病例2 男，53岁 间断乏力、气短2年余，加重2月 CT示升主动脉瘤3天 门诊以“升主动脉瘤”收住我院 既往史、个人史、家族史无特殊 入院查体 血压 110/60mmHg，心率 70次/分 全心可闻及响亮收缩期吹风样杂音，心脏增大 双侧颈动脉搏动可及，双上肢桡、尺动脉搏动好，腹部平软，无明显压痛。双下肢颜色红润，双侧股动脉，腘及足背动脉可及搏动，皮肤感觉无明显减弱 辅助检查 大动脉CTA（3-5)：升主动脉瘤样扩张，最大径约5.5