病历质量控制与管理.doc

病历质量控制与管理 一、概述 （一）病历与病案的区别 1. 病历的概念 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 2. 病案的概念 归档后的病历。 3. 归档 （1）纸质病历—患者出院后，病历要放入病案室。 （2）电子病历—门诊急诊病历由接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改；住院 电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档。 （二）病历质量 1. 质量的概念 反映实体满足明确或隐含需要能力的特性总和，一组固有特性满足要 求的程度。 2. 病历质量 病历内容满足病历书写要求的程度。 二、病历质量控制的目的与原则 （一）目的 1. 保障医疗安全：落实核心规章制度，保障患者安全。 2. 保留法律证据：医患纠纷。 3. 满足教学、科研要求：培养医师临床思维。 4. 病例积累：付费依据。 （二）原则 1. 依据 《中华人民共和国侵权责任法》；《中华人民共和国执业医师法》；《中华 人民共和国母婴保健法》；《中华人民共和国传染病防治法》；《医疗机构管理条例》；《医 疗事故处理条例》；《病历书写基本要求》…… 2. 要求 严格执行法律法规和部门规章；符合医学伦理学原则；执