产科入院知情同意书.docVIP

PAGE PAGE 1 宁波XX医院 产科入院知情同意书 姓名 病区 6 床号 住院号000 产妇姓名：年龄：婚姻：孕产史：孕1产0 身份证号码： 简要病情： 入院诊断： 产妇分娩住院期间包括分娩前、分娩时、分娩后存在较高的风险性，基于目前医学水平的局限性，产妇及胎儿、新生儿可能会在瞬间出现不可预测的变化，而发生意外情况。先告知如下，包括但不限于： 突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失； 各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血、甚至新生儿死亡； 分娩是一个复杂的相对时间较长的变化过程，在此过程的某一阶段发生异常就有可能导致难产； 产后有可能发生大出血、产后感染、产后深静脉血栓等严重致死的并发症； 由于有 情况，可能发生的情况和潜在的风险： 治疗对策及可以采用的替代方案： 上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次住院分娩期间可能发生的风险和并发症表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字。当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴的生命安全实施必要的紧急救治措施。已如实向医生告知产妇的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 产妇或法定授权人签名： 与产妇关系： 日期： 年 月 日 时 分 谈话医师签名： 日期： 年 月 日 时 分 胎膜早破 可能发生的情况和潜在的风险 宫内感染（绒毛膜羊膜炎）是胎膜早破的一个重要并发症。另外，临床上常伴有细菌性阴道炎、肾盂炎和菌尿症。宫内感染与胎膜早破互为因果，胎膜早破超过12小时，需应用抗生素预防感染。 宫内感染常可致宫缩乏力、产程延长及产后出血，又可致胎盘粘连，严重者需切除子宫。临产后可导致感染血行播散，如采取剖宫产，可能进一步污染盆腔及腹壁切口，导致子宫内膜炎、切口感染，甚至盆腔腹膜炎及败血症等严重并发症，危及产妇生命。 头位胎膜早破，发生难产率增加。 臀位、横位者，易出现脐带脱垂，一旦发生脐带脱垂，需要急诊手术，胎儿死亡率极高。 胎膜破裂孕妇及个别患者会发生羊水栓塞，严重威胁孕产妇生命。 治疗对策及可以采用的替代方案： 预防感染使用抗生素 未自然临产者、头盆关系正常者可以使用药物引产，宫颈条件不成熟者，先使用促成熟药物 在待产或分娩过程中如发生威胁孕妇或胎儿的问题，需要改变分娩方式，进行抢救 早产胎膜早破 可能发生的情况和潜在的风险 孕周≤34周、期待处理的孕妇，如出现不规则宫缩，需静滴硫酸镁及口服博利康尼、或静滴安宝保胎，时间长，可能出现药物毒副作用；孕周≤34周且估计近期需终止妊娠者，可考虑应用地塞米松促胎肺成熟。如果胎膜早破发生时孕周已达34~36周，此时延长孕周并不能明显降低围生儿死亡率，盲目使用宫缩抑制剂只能增加各种并发症的发生，不宜继续等待，建议分娩。 期待处理中可出现羊水过少，脐带受压，发生胎儿缺氧，甚至出现胎心率变异及晚期减速等胎儿宫内窘迫表现，羊水出现胎粪污染。另外，早产胎膜早破者，胎儿可出现羊水过少四联症：①肺发育不全；②面容：耳地平，鼻扁平，下颌倾斜；③四肢畸形：水肿铲样手，肘、膝、足关节屈曲收缩；④胎儿宫内生长迟缓。 期待处理中高度存在胎盘早剥的危险性，且往往伴有胎儿窘迫，需要急诊手术，胎盘早剥对孕妇威胁较大，影响凝血功能和肾功能。 如羊水过少、胎盘早剥、有感染或感染倾向、胎儿窘迫、宫口扩张≥2cm或达孕35周等，需终止妊娠致早产，早产儿存活力低。 如发生绒毛膜羊膜炎，早产儿患病率和死亡率明显升高，尤其是呼吸窘迫综合征、脑室内出血、败血症及新生儿窒息的发生率明显增高。孕龄越小，期待治疗时间越长，新生儿感染性疾病发生率越高。会发生远期的神经系统损害。 治疗对策及可以采用的替代方案： 预防感染使用抗生素 达到孕34周后不使用保胎药物、孕35周后未自然临产者、头盆关系正常者可以使用药物引产，宫颈条件不成熟者，先使用促成熟药物。 在待产或分娩过程中如发生威胁孕妇或胎儿的问题，需要改变分娩方式，进行抢救。 前置胎盘 可能发生的情况和潜在的风险 前置胎盘可以引起产前出血，严重的出血可导致胎儿死亡，孕妇失血性休克；孕妇贫血，继而影响胎儿的发育。前置胎盘者胎盘粘连/胎盘植入增加，产后可能出现胎盘粘连/胎盘植入导致产后大出血，需要行各种处理，甚至子宫切除。 细菌易于自阴道侵入胎盘剥离面，加之孕产妇贫血、体质弱、免疫力差，易于发生宫内感染或产褥感染，需应用抗生素预防感染。 前置胎盘致胎儿并发症