课件：急性冠脉综合征的诊断和治疗.ppt

小剂量溶栓＋PTCA联合疗法 结合溶栓和PTCA的优点，使再通率90%, TIMI III级血流率80％ PACT研究 t-PA50mg 开通率 60％ Placebo (造影） 34％ ＋ 挽救性PTCA TIMI III级 77％ 直接PTCA 血流率 79％ Speed研究： 62％(n?323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88% 急诊PTCA＋支架 优点： 冠脉再通率高，约90％； TIMI III级血流率高达85％； 再闭率很低； 无出血并发症； 禁忌症很少。 缺点： 需要一定条件设备和一组专业人员； 难以普及到基层医院。 药物治疗 硝酸酯类 ?-受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARB 抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 G-I-K：可用可不用，最好不用 降脂药 低血压 多见于AMI早期，下壁和右室MI多见； 原因：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射） 低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、 气胸、肺栓塞等； 急救：啊托品：0.5-1mg IV， 5-10 min可重复一次； 多巴胺：3-5?g/kg/min ivgtt升压； 血压很低者(60/?mmHg）可先推多巴胺 5- 10mg，然后ivgtt； 扩溶：适用于血溶量不足的低血压患者； 用生理盐水、糖盐水和林格氏液等. 治疗心源性休克或肺栓塞等症。 梗塞恢复期（出院前）治疗 冠脉＋左室造影（应当做，或必须做） 血运重建治疗 PTCA＋支架植入 CABG，行室壁瘤切除 或心室减容术 降脂治疗（他丁类） 左室＋冠脉造影 必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗提供科学依据 － 冠脉狭窄?60%，服药，降脂治疗 － 冠脉狭窄70％，PTCA＋支架植入 － 左主干病变、多支病变（至少一支为100％， 估计PTCA难以成功）－ CABG － 室壁瘤－ 手术切除心室减容 冠心病(CHD)诊断中的误区 整天胸闷，口含硝酸甘油无效，持续数小时发作，惶惶不可终日---根本不是冠心病 静息ECG-------ST-T改变 --------均不足以诊断为CHD （无典型症状） T波改变，没有演变的冠状T波 运动ECG试验（踏板，踏车）---也不能诊断为CHD （无典型AP） （假阳性率高达30-40%） 静息同位素心肌灌注影象---------对CHD诊断无价值 静息超声--------对无MI的CHD------------无诊断价值 典型心绞痛发作+发作时一过性ST段下移 反复发作胸痛，症状典型，口含NTG3-5分钟均有效 同位素运动心肌显象---缺血再充填 （准确性95%） 运动心电图+伴典型心绞痛发作 （准确性90%） 运动（药物）负荷echo --------- （准确性80—90%） 典型心绞痛发作史--------- 临床准确性90% 诊断CHD 最有意义的证据 冠心病心绞痛的治疗误区 多年劳累性心绞痛，单纯药物治疗出现ＡＭＩ，心衰 拒绝冠造检查，盲目药物治疗，高危患者出现严重后果 冠脉多支病变，不能ＰＣＩ，拒绝搭桥，出现ReMI，失去治疗机会 反对冠造，介入和ＣＡＢＧ，以至延误治疗机会 以介入出现再狭窄，ＣＡＢＧ出现再堵的理由，拒做血运重建，产生不良后果 诊断ACS误区 典型AP发作者，未检查被漏诊而放走 症状不典型，老来急诊，被留观，多年诊为CHD，最终冠造正常。 胸痛发作时，不做E