课件：抗心律失常药物的合理应用.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 尤其伴有心功能不全、心衰者,在VT/VF的治疗和二级预防中,胺碘酮为唯一可选的药物 各种器质性心脏病伴阵发性AF的防治也只有选用胺碘酮 胺碘酮是一个不可缺少的抗心律失常药物 三、特殊临床情况下快速心律失常的处理 (一) 心肌梗死心律失常的处理 急性心肌梗死伴室上性快速心律失常的治疗 阵发性室上速的快速心室率增加心肌耗氧量,必须积极处理，静脉用维拉帕米、地尔硫　或美托洛尔 室上性心动过速 心肌梗死心律失常的处理 合并心衰、低血压者可用电转复或食管心房 起搏治疗，急性期后洋地黄制剂有效,但起 效时间较慢 通常情况下,不建议使用Ⅰc 类药物治疗 急性心肌梗死伴室性快速心律失常的治疗 急性心肌梗死中出现的所谓“警告性心律失常” 多项研究的报告均未能证明其在预示严重室性心律失常中的价值 室颤、血流动力学不稳定的持续性多形室速应迅速非同步电转复 持续性单形室速,伴心绞痛、肺水肿、低血压[ 90mm Hg]应尽早同步电转复 持续性单形室速不伴上述情况可选用静脉胺碘酮、利多卡因治疗 加速性室性自主心律、偶发室性期前收缩可予观察 溶栓、β受体阻滞剂、主动脉内气囊反搏、PCI或旁路移植术、纠正电解质紊乱均能预防或减少心律失常发生 梗死后室性心律失常治疗 不宜把心律失常的抑制作为治疗的最终目标 在整体治疗的基础上,可适当选用抗心律失常药 Ⅲ类药物中胺碘酮可降低心律失常死亡,促心律失常作用低,宜低剂量维持,以减少不良反应的发生 心衰中心律失常的处理 伴有心衰的房颤治疗: 应尽可能使房颤转复为窦性,对提高心功能 避免血栓栓塞及快速不规则心律均有利 胺碘酮可用于复律并维持窦律 心衰中心律失常的处理 房颤可见于大约20 %的心衰患者中,伴死亡率增加。心衰伴慢性房颤者并发脑卒中的发生率可达16 %/ 年;如合并其他危险因素,发生率更高,必须同时抗凝治疗 心衰室性心律失常的治疗 对于无症状非持续性室速,不主张积极抗心律失常药物治疗 室颤、血流动力学不稳定的持续性室速应立即转复;血流动力学稳定的持续性室速,首选胺碘酮,其次利多卡因,无效者电复律 心衰中室速药物治疗选择时应注意, Ⅲ类钾通道阻滞剂,以胺碘酮为主,可降低心脏性猝死,对总死亡降低可能有益 Ⅱ类交感抑制剂,使心脏性猝死率降低,总死亡率降低 Ⅰ类钠通道阻滞剂可能增加心衰猝死危险,不宜用 心源性猝死的抗心律失常治疗 对于快速心律失常性心脏猝死,在复苏的同时经静脉应用抗心律失常药,目前主张首选胺碘酮 利多卡因仍可使用,但效果不如胺碘酮确切 ARREST 试验结果表明,在采取标准心肺复苏措施的过程中,静脉应用胺碘酮300 mg 可以提高院外心脏骤停患者的入院成活率 电复律虽然有效,但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要 在心肺复苏过程中,要注意分析可能存在的诱因并进行针对性处理,如 电解质紊乱、药物毒副作用、心肌缺血等 非一过性或非可逆性因素引起的室速或室颤所致的心脏骤停是ICD 应用的明确适应证;无条件置入者可以口服胺碘酮或索他洛尔 预防心动过缓所致心脏性猝死的方法是安置永久起搏器 四、抗心律失常药物的联合应用 联合应用抗心律失常药物治疗快速型心律失常 主要是经验性的， 并未得到循证医学的验证 联合应用抗心律失常药,一般需满足以下三个条件: （1） 联合应用两种或多种药物,应比用单一药物防止室速、室颤及猝死更有效 （2）联合用药不应比单一用药有更高的致心律失常作用 （3） 应能够利用每种单药的较小剂量维持疗效,避免中毒 前两点是必不可少的 联合应用抗心律失常药物 IA 和IB IA 和IC Ⅰ类和Ⅲ类 Ⅱ类与Ⅳ类药 (IA 和IB)奎尼丁与美西律：室性早搏 心内程序电刺激诱发作为疗效评价,其对20 例难治心律失常的疗效为35 %(单用分别为5 %、10 %) ,证明了两者合用可延长心室不应期及延长刺激传导到左室运动障碍区的时间 并认为这两种药合用的电生理作用可能是开创了治疗心律失常的里程碑 IA 和IC 类药的心脏负性肌力作用及其对心肌细胞动作电位的影响,合用应慎重 Klein 报道30 例单用奎尼丁或普鲁卡因胺(最大剂量分别为1200mg/ 日和50mg/ Kg·D)无效患者,加用普罗帕酮后,疗效明显提高,室早数由211 个/ 小时减至27 个/ 小时 Ⅰ类和Ⅲ类合用 Ⅰ类药有三种亚型,它们分别与Ⅲ类合用的疗效不同IA 类药和Ⅲ类药均明显延