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《医疗文书规范与管理》 目 录 一、住院病历书写要求 ㈠ 入院记录书写 ㈡ 病程记录书写 ㈢ 特殊记录书写 ㈣ 知情同意书书写 ㈤ 辅助检查申请单和报告单书写 ㈥ 医嘱书写 二、病历书写质量总体评价 住院病历书写要求 ㈠ 首次入院记录 书写内容：一般项目、病史、体格检查、专科检 查、辅助检查、初步诊断和医师签名。 注意事项： （1）年龄：1月以内记录至天，1岁以下记录 至月或几个月零几天，10岁以内者记录 至岁。 （2）入院时间和病史采取时间应准确到分钟。 （3）病史叙述者分为患者、患者亲属和患者 关系人。 （4) 可靠程度分为可靠、基本可靠、不可靠。 (5) 药物过敏史：无药物过敏史注明“无”， 有药物过敏史用红笔标明过敏药物名。 【病史】 1、主诉 书写内容：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。字数少于20个。 2、现病史 书写内容：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。 【现病史】 1.发病情况：发病的