课件：学习课件第24章颅脑损伤病人的护理.ppt

学习目标： 1.说出下肢静脉曲张的病因，试验方法及意义。 2.叙述下肢静脉曲张的术前、术后护理措施。 3.理解下肢静脉曲张的护理评估和护理目标。 4.叙述血栓闭塞性脉管炎的护理措施。 5.理解血栓闭塞性脉管炎的护理评估。 6.在护理工作中能体贴和关爱病人，并能给以心理疏导。 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * （一）现场急救 保持呼吸道通畅 妥善处理伤口 防治脑疝、休克 做好护理记录 【护理措施】 保持呼吸道通畅 平卧位，头偏向一侧；及时清除口鼻内分泌物、呕吐物、异物、血凝块，并充分给氧。 必要情况下配合医生行气管插管或切开 妥善处理伤口 抬高头部以减少出血； 单纯头皮出血，可在清创后加压包扎止血； 开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，消毒时注意勿使酒精流入伤口，伤口局部不冲洗、不用药，外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防治疗。 防治休克： 闭合性脑损伤，一般不会出现休克，开放性脑损伤出血较多，常引起休克，应将外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压，送病人入手术室清创。 防治脑疝:当病人出现颅内压增高和早期脑疝征兆时，立即降低颅内压处理。 做好护理记录：准确记录受伤经过、初期检查发现、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情演变，供进一步处理时参考。 （二）病情观察 1、意识 2、瞳孔 3、生命体征 4、神经系统病征 5、其他 6、颅内压（ICP）监测 意识： 意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度可视为病人脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。 传统方法、Glasgow昏迷评分法 瞳孔： 瞳孔的变化是颅脑损伤病人病情变化的重要体征之一。 观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔大小、形状及对光反应。 正常瞳孔等大等圆，在自然光线下d=2.5-4mm，直接、间接对光反应灵敏。 瞳孔： 当伤后出现一侧瞳孔先缩小，后进行性散大，对光反射消失 颅内血肿引起的小脑幕切迹疝的表现 双侧瞳孔在受伤后立即散大，对光反应消失，并出现深昏迷 广泛性脑挫裂伤及严重脑水肿，生命垂危 双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反射差 脑干损伤的表现 生命体征：（定时检测） 若有与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性血压升高，心率缓慢，呼吸深慢，是颅内压增高和小脑幕切迹疝的表现。 在无明显意识障碍和无瞳孔变化的情况下突然呼吸停止，为枕骨大孔疝的特征。 脑干损伤常出现中枢性高热。 在伤后数日体温增高常提示有感染。 神经系统体征： 观察有无肢体自主活动，两侧肢体的活动、肌力、肌张力是否对称。 若在伤后立即出现偏瘫等局灶体征，且不再继续加重，为原发性脑损伤所致。 若在伤后逐渐出现肢体瘫痪，且伴有意识障碍加重，多为继发性脑损伤引起。 其他： 有无喷射性呕吐、剧烈头痛或烦躁不安，这是颅内压增高或脑疝预兆，尤其躁动时无相应的脉搏增高，常提示已经形成脑疝。 颅内压（ICP）监测： 适应于重度脑损伤有意识障碍的病人。 可用于诊断颅内血肿，判断手术时机，指导脱水剂应用和估计预后。 若颅内压进行性增高，提示可能有颅内血肿，需及时手术治疗。 （三） 配合治疗 1、维持营养及体液平衡： 能进食者给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化、适合病人口味的饮食。 呕吐者禁食，由静脉输液维持营养，同时维持体内电解质及酸碱平衡。 不能进食（如昏迷）者，遵医嘱早期采用肠外营养，待胃肠功能恢复正常后改用肠内营养。 2、防治并发症 ⑴ 颅内压增高和脑疝 采取头高位，以利于颅内血液回流，减轻脑水肿； 充分给氧，改善脑缺氧； 限制钠盐摄入量，控制输液量，成人每天输液量一般不超过2000ml。 遵医嘱按时给予脱水剂、利尿剂和糖皮质激素等药物； 严密观察体温变化。 ⑵ 外伤性癫痫 伤后应密切观察与防治。 ⑶ 消化道出血 应以预防为主，对下丘脑或脑干损伤及应用糖皮质激素的病人，遵医嘱及早给予H2受体拮抗剂（西咪替丁）静脉滴注。 如出现呕吐、黑便