护士-完整病历-模板.doc

PAGE 护理 护理完整病历 姓名 学历层次 届次 病人入院评估表 科别 床号 住院号 一般资料 姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间： 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断： 最后诊断： 入院原因（主诉+简要现病史）： 既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）： 家族史： 过敏史：无 有（药物 食物 其他 ） 二、生活状况及自理程度 1、饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食 食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化：无 增加 下降 2、睡眠/休息型态： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他 辅助睡眠：无 药物