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5个为什么分析培训 五个为什么分析 定义 5个为什么分析，也被称作为什么-为什么分析，它是一种诊断性 技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起 – 恰当地定义问题。 – 不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答 “没有好的理由”或直到一个新的故 障模式被发现时才停止提问。 – 解释根本原因以防止问题重演。 – 文件中所有带有 “为什么”的语句都会定义真正的根源 （通常需要至少5个 “为什 么”） 问题 总体5个为什么图表 1 – 为什么? 1 – 原因 2 -为什么? 2 -原因 3 -为什么? 3 -原因 4 -为什么? 4 -原因 5 -为什么? 5 –根源 2017-3-5 2 5个为什么分析 阿波罗13氧气舱爆炸 1970年4月13 日 氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸 为什么加热器没有被关掉? 切断电源的开关可以在舱过热时自动 为什么爆炸会发生？ 关掉加热器，可是它失效了。 电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧 气 为什么开关会失效? 为什么会被电线弄成拱形? 导线中心被引爆 在测试中它超过了额定电压。工程师 们确信舱内的液氧可以使开关保持冷 为什么中心被引爆? 却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速 绝缘被烧坏 地变热从而失效。 为什么绝缘被烧坏? 为什么加热器首先被启动？ 在前导系统测试过程中氧气舱过热 当测试结束时舱内的氧气并没有彻底 清除干净(为了安全起见，测试结束后 为什么氧气舱过热? 舱内不应留有氧气) 氧气舱中的加热器通常会维持舱内的 压力，但在舱内被清空后 （也就是测 为什么舱内没有完全被清空? 试结束后）没有被关掉 在前导系统测试中插口管被震松了。 为什么加热器没有被关掉? 2017-3-5 3