支气管扩张症专家共识详解.pptVIP

（2）震动拍击：腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用机械震动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。 （3）主动呼吸训练：包含3部分，即深呼吸、用力呼气、放松及呼吸控制，尤其是深吸气，使气流能够通过分泌物进入远端气道；用力呼气有利于远端分泌物清除；呼吸控制，即运动膈肌缓慢呼吸，可避免用力呼气加重气流阻塞。 （4）辅助排痰技术：包括气道湿化、雾化吸入盐水、短时雾化吸入高张盐水、雾化吸入特布他林以及无创通气；祛痰治疗前雾化吸入灭菌用水、生理盐水或临时吸入高张盐水并预先吸入自B2-受体激动剂，可提高祛痰效果；喘憋患者进行体位引流时可联合应用无创通气；首次吸入高张盐水时，应在吸入前和吸入后5min测定FEV1或呼气峰流速，以评估有无气道痊孪；气道高反应性患者吸入高张盐水前应预先应用支气管舒张剂。 （5）其他：正压呼气装置通过呼气时产生震荡性正 压，防止气道过早闭合，有助于痰液排出，也可采用胸壁高频震荡技术等。 患者可根据自身情况选择单独或联合应用上述祛痰技 术，每日1～2 次，每次持续时间不应超过20～30 min，急性加重期可酌情调整持续时间和频度。 （二）抗菌药物治疗 支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳 嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。仅有粘液脓性或服性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。 支气管扩张患者急性加重一般是由定植菌群引起，60%～80%的稳定期支气管扩张患者存在潜在致病菌的定植，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单包菌。其他革兰阳性菌如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌也可定植。 痰培养和经支气管镜检查均可用于评估支气管扩张症患者细菌定植状态。 许多支气管扩张患者频繁应用抗菌药物，易于造成细菌对抗菌药物耐药，且支气管扩张患者气道细菌定植部位易于形成生物被膜，阻止药物渗透，因此推荐对大多数患者进行痰培养，急性加重期开始抗菌药物治疗前应送痰培养，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。 急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素 （1）近期住院；（2）频繁（每年4次以上）或近期（3 个月以内）应用抗生素；（3）重度气流阻塞（ FEV1＜30%） ；（4）口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松 2 周），至少符合4条中的2条及既往细菌培养结果选择抗菌药物。 无铜绿假单包菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物。 目前没有证据表明两种抗菌药物联合治疗对铜绿假单包菌引起的支气管扩张症急性加重有益。急性加重期不需常规使用抗病毒药物。采用抗菌药物轮换策略有助于减轻细菌耐药，但目前尚无临床证据支持其常规应用。 急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加重治疗疗程均应为14d左右。 支气管扩张症稳定期患者长期口服或吸入抗菌药物的效果及其对细菌耐药的影响尚需进一步研究。 （三）咯血的治疗 1.大咯血的紧急处理： 大咯血是支气管扩张症致命的 并发症，一次咯血量超过200m1或24h咯血量超过 500 m1为大咯血，严重时可导致窒息。大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。 咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，瞩其患侧卧位休息。出现窒息时采取头低足高45°的俯卧位，取出患者口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出。若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。 ： 2.药物治疗： （1） 垂体后叶素。 （2） 促凝血药。 （3） 其他药物：如普鲁卡因，酚妥拉明 ，不良反应有直立性低血压、恶心、呕吐、心绞痛及心律失常等。  3.介入治疗或外科手术治疗 （1） 支气管动脉栓塞术 （2） 经气管镜止血 （3） 手术 7. 疗效评价 (四）非抗菌药物治疗 1.粘液溶解剂：气道粘液高分泌及粘液清除障碍导致粘液满留是支气管扩张症的特征性改变。吸入高渗药物如高张盐水可增强理疗效果。急性加重时应用溴己新可促进痰液排出，羟甲半脱氨酸 可改善气体陷闭。 2.支气管舒张剂： 由于支气管扩张患者常常合并气流阻塞及气道高反应性,因此经常使用支气管舒张剂，但目前并无确切依据。 合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对B2-受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以指导治疗。 3.吸入糖皮质激素：吸入激素可拮抗气道慢性炎症，少数随机对照研究结果显示，吸入激素可减少排痰量，改善生活质量，有铜绿假单抱菌定植者改善更明显，但对肺功能及急性加重次数并无影响。 （ 五） 手术及并发症的处理 1.手术适应证包括： （1）积极药物治疗仍难以控制症状者； （2）大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者； （3）局