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武汉东湖新技术开发区科技企业 孵化器绩效自评报告书 孵化器名称： （盖章） 法定代表： （签章） 联系电话： E-mail： 填报人： 联系电话： E-mail: 网址： 填报日期： 年 月 日 武汉东湖新技术开发区管理委员会制 二〇一四年十月 填写说明 一、本自评表的适用范围 在高新区注册纳税并经高新区管委会认定的科技企业孵化器（包括国家大学科技园），按照《武汉东湖新技术开发区科技企业孵化器绩效评估办法（试行）》的相关条款规定，提交自评材料。 二、填写要求 1、自评表各项内容用计算机打印填报，自评表中各栏大小可随内容调整，不够时可以自行加页。附件材料可用复印件，但要求复印件完整、清晰。自评表和附件材料统一按A4纸型胶订制作，并附加目录和页码，装订整齐、牢固。申报材料一式一份，须加盖公章。 2、自评表各栏目不得空缺，无内容时填写“无”。填写内容涉及到外来语时请标注中文说明，第一次出现的缩略词，须注明全称。 3、科技企业孵化器经营管理机构应严格按照《武汉东湖新技术开发区科技企业孵化器绩效评估办法（试行）》相关条款的规定，确保提交材料的客观真实。 三、数据要求 表中数据如没有特别说明，均指申报当年的数据。 孵 化 器 基 本 情 况 孵化器名称 管理单位名称 通讯地址 邮编 法人代表 职称 文化程度 联系人 职务 办公电话 手机 传真 E-mail 孵化器类型 □综合型 □专业型 □创新型 专业技术领域： 性质 □国有 □事业 □民营 □其他： 成立时间 场地面积 在孵企业使用面积 认定时间 级别 □国家级 □省级 □市级 □区级 孵 化 器 管 理 人 员 及 内 部 运 行 管 理 情 况 管理人员总数 人 其中：大专以上学历 人，占总人数 %； 其中：专业技术人员 人，占总人数 %； 其中：参加孵化器专业培训人员 人，占总人数 %； 管理团队建设及内部机构设置情况（可附页） 管理制度建立、实施情况（可附页） 孵化 器收 入情况 年度收入情况（万元） 总收入 净利润 其中：服务收入 上缴总税额 投资收益 其他收入 企 业 孵 化 培 育 情 况 入驻企业总数（家） 在孵企业总数（家） 本年度新增在孵企业数（家） 累计毕业企业总数（家） 本年度新毕业企业数（家） 本年度通过高新技术企业认定的企业数（家） 在孵企业情况（表1）、毕业企业情况（表2）、高新技术企业认定一览表（表3） 孵 化 器 科 技 项 目 情 况 承担科技项目情况（个） 项目经费情况（万元） 项目总数 项目总经费 其中：国家项目 其中：国家科技经费 省级项目 省财政科技经费 市级项目 市财政科技经费 区级项目 区财政科技经费 孵化器内实施各类科技计划项目情况（表4） 孵化器 开展 创业 辅导 情况 创业导师行动开展情况 企业联络员人数 人 创业辅导员人数 人 创业导师人数 人 创业导师对接企业数 家 为被辅导企业融资总额 万元 被辅导企业平均毕业时限 月 被辅导企业毕业时年平均营业额 万元 对孵化器管理人员培训人次 人 对在孵企业培训人次 人 孵化器 开展 融资 服务 情况 建立孵化/种子资金情况 引入风险投资机构情况 资金总额（万元） 引入风险投资机构数（家） 已投资企业数（家） 已投资企业数（家） 已投资金额（万元） 已投资金额（万元） 孵化器为企业提供融资服务情况及服务案例（可附页） 孵 化 器 服 务 条 件 与 开 展 服 务 情 况 孵化器公共技术服务平台数量 个 与高等院校、科研院所合作情况 大学生创业见习基地建设情况 与高校、科研院所合作数（家） 基地场地面积（平方米） 基地内大学生创业企业数（家） 孵化器内公共技术服务平台及其他设施汇总表（表5） 孵化器服务能力建设情况（可附页） 孵化器为企业提供服务情况（可附页） 在孵企业上年度经济情况（万元） 总收入 净利润 上交税金 出口创汇额 RD投入 在孵企业本年度知识产权情况 专利申请总量（件） 专利授权总量（件） 发明