疼痛神经阻滞-(6)1.pptVIP

第五章 疼痛的神经阻滞与局部注射治疗 神经阻滞治疗的概念与特点 神经阻滞治疗（nerve block therapy）是指用神经阻滞解除疼痛、治疗疾病的方法，是疼痛治疗的主要方法之一。 神经阻滞治疗的特点：疗效确切、见效快、无胃肠道不良反应、安全等优点，是疼痛治疗的主要方法之一。 疼痛治疗的常用神经阻滞 一、三叉神经分支阻滞 (五)下颌神经阻滞 下颌神经是三叉神经的最大分支，自卵圆孔出颅后入颞下窝，其分支为脑膜支、翼内、外肌神经支、 颞深神经、咬肌神经、颊神经；舌神经、下齿槽神经、耳颞神经。脑膜支分布于硬脑膜和乳突小房黏膜，可能与诱发头痛有关；颊神经感觉纤维支配颊部至嘴角部皮肤；下齿槽神经经下颌管至颏孔分为两支，即颏神经，出颏孔支配下唇皮肤，另一支为切牙支沿下颌管前行支配同侧下切牙。 耳颞神经由后股发出，跨腭弓根部分为耳支和颞支，主要分布于腮腺、下颌关节、外耳道、耳屏、耳廓上部和颞部皮肤。 2. 阻滞方法、定位同上颌神经阻滞法。用长7～8cm，22G穿刺针。垂直刺入约4~4.5cm，达蝶骨翼突外板，此时将标志放至距皮肤1cm处。将退至皮下，改变穿刺针方向向后上方刺入至约5cm（即再进针1cm ），出现下颌、牙龈部异感，注入局麻药0.5~l ml。行破坏性神经阻滞者，经15~20分证实有效后，注入无水乙醇或7％～10％酚甘油0.5ml。 2、操作技术 取仰卧位，肩下垫枕，头尽量后仰，口张大。于第三磨牙牙龈线内侧0.5cm处为穿刺点，（见下图） 常规消毒，用长10cm、7号穿刺针或传统弯针刺入腭大孔约3~3.5cm,回吸无血，注入局麻药1~2ml。 3、适应症 鼻及额部疼痛、蝶腭神经痛、上颌神经痛及该部位癌痛。 4、并发症及防治 避免反复穿刺引起血肿。穿刺深度应＜5cm 以免损伤蝶腭神经节。 八、胸椎旁神经阻滞 1.应用解剖 胸神经共有12对，即T1～12。由椎间孔发出，经过横突间分为前、后支，后支支配背部，前支分出一交通支形成肋间神经。胸椎棘突向下倾斜，象鳞片样覆盖，第6胸椎棘突尖方向相当于第7胸椎横突水平，余类推。 十一、腹腔神经丛阻滞 (一)应用解剖 腹腔神经丛位于后腹壁，相当于T12和Ll椎体前上部，在腹主动脉上段的前面和两侧，腹腔动脉和肠系膜上动脉的根部。由腹腔神经节发出的分支，大部分是节后纤维，有少量节前纤维，它们在腹腔丛分出的肠系膜上下神经节交换神经元。迷走神经后干的腹腔支参与组成肝丛、肾丛、脾丛、胰丛、胃丛以及肠系膜上下丛等。 (二)操作技术 本操作须在CT引导下进行。开放静脉，监测生命体征。取俯卧位，确定第12肋下缘和L1棘突下缘连线，棘突旁开6~8cm，局麻下用14cm，7号穿刺针，与棘突成30~45°角进针。在CT引导下将针尖刺达L1椎体外侧， 继续进针滑过L1椎体外侧缘或经L1-2椎间盘，用阻力消失法进针到椎体前侧(图5-13)。注射造影剂2-3ml，显示完全位于后腹膜与椎体前缘之间的腹主动脉和腔静脉周围，呼吸时不随腹腔脏器移动，证明穿刺成功。 注入局麻药20~30ml，患者随即感觉腹部疼痛减轻，然后注射同容积75%或无水乙醇。本操作也可在侧卧位下进行，步骤同前。 (三)适应证 上腹部原发或转移性肿瘤引起的内脏痛、腹腔血管痊孪性疼痛、腹部于术后疼痛以及不明原因的内脏痛。 (四)并发症及防治 药物过量或患者身体条件较差可能出现体位性低血压，术前须补充血容量: 注射神经毁损药扩散至腰神经丛可能引起神经痛或运动障碍，术后应取俯卧位4~6小时，尽可能选用细针穿刺避免损伤下腔血管引起后腹膜血肿。术中开放静脉，准备处理各种并发症药品。 十二、上腹下神经丛阻滞 (一)应用解剖 （骶前神经丛） 上腹下神经丛也称骶前神经丛，位于L5~S1椎体前上侧，腹主动脉分叉处。其神经纤维来自腹主动脉丛、肠系膜下丛以及腰神经节的第3和第5内脏神经。继续向下延伸进入直肠两侧的神经丛，随髂内动脉分成左右腹下神经丛或神经，连接下腹下神经丛(盆丛)。发分支至双侧输尿管丛、精索丛、膀胱丛、直肠丛及髂丛。 盆神经的副交感神经纤维也加入此神经丛，随乙状结肠血管、降结肠血管及其分支分布。 也可单独形成腹膜后神经，支配结肠左曲或横结肠左侧、降结肠以及乙状结肠。 (二)操作技术 操作需在影像显示器引导下进行。体表定位:患者取侧卧或俯卧位，确定L5~S1棘突间隙，旁开6~8cm 故标记。局麻下用12~ 16cm长， 7~9号穿刺针与皮肤成60°角，在影像显示器下缓慢