医疗知情同意书汇编(二).docVIP

第六章 风湿免疫系统 1、关节腔穿刺术知情同意书 北京大学人民医院 关节腔穿刺术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要在局部麻醉下进行关节腔穿刺术。 关节腔穿刺时患者仰卧位或坐位，医师将对穿刺部位皮肤严格消毒后进行穿刺。根据疾病的需要，抽取关节 腔积液，协助诊断、缓解症状或通过关节腔内注射药物达到治疗目的。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下关节腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 局部出血、血肿。 伤口感染。 穿刺不成功。 损伤局部神经。 关节腔内出血及感染。 4．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。我理解穿刺结束后，穿刺局部采用纱布覆盖，穿刺局部3天内尽量不接触水。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 北京大学人民医院 甲基强的松龙冲击治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行甲基强的松龙冲击治疗。 甲基强地松龙冲击是目前治疗重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情，选择性给与甲基强的松龙200mg, 500mg或1000mg，一般静脉给药3天。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素冲击治疗的疗效及副作用。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下甲基强地松龙冲击治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 我理解我可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。 我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。 我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、