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柳州市工伤伤残职工待遇申请表单位工伤编号申请日期年月日个人工伤编号单位名称姓名性别出生年月医疗终结时间职工身份职工雇工农民工建筑工其他工伤发生时间工伤认定时间伤残鉴定编号工伤类别生产事故突发疾病旧伤复发康复治疗交通事故意外事故失踪履行职责其他工伤职业病中毒职业病尘肺其他职业病护理等级完全不能自理大部分不能自理部分能自理伤残等级壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾无开户名银行帐号开户银行工伤前个月缴费基数年月至年月的月缴费基数年月至年月的月缴费基数核定基数申报发票张申报费用总金额元单位意见盖章经办人年月日经办机构
柳州市工伤伤残职工待遇申请表
单位工伤编号: 申请日期: 年 月 日
个人工伤编号
单位名称
姓 名
性 别
出生年月
医疗终结时间
职工身份
职工□ 雇工□ 农民工□ 建筑工□ 其他□
工伤发生时间
工伤认定时间
伤残鉴定编号
工 伤 类 别
生产事故□ 突发疾病□ 旧伤复发□ 康复治疗□ 交通事故□
意外事故□ 失 踪□ 履行职责□ 其他工伤( )□
职业病中毒□ 职业病尘肺□
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