胸腰椎爆裂性骨折护理_查房.pptVIP

 胸背部筋伤、骨折护理查房  基本资料 科 别：骨伤科 住院号： 床 号： 15床 姓 名：韦某某 性 别：女 年 龄： 55岁 民 族：壮 发病季节：雨水 诊 断： 中医诊断：胸背部筋伤、骨折 ——气滞血瘀型 西医诊断：1、T7椎体爆裂性骨折并累及椎管 2、T5、6椎体压缩性骨折 3、T6/7椎管继发性窄狭 4、脊髓损伤并截瘫 5、左侧多发肋骨骨折并左肺挫伤 6、左桡骨远端骨折 7、两侧胸腔积液 8、肺部感染 现病史：患者家属代诉入院3小时前在田间劳动时，不慎跌落到田地边沟里，胸背部先着地，伤后患者感胸背部疼痛，活动障碍，伤后不能翻身及行走，伴胸腹部及双下肢麻木，受伤当时无昏迷，头晕、头痛，无胸闷、气紧、心悸，无抽搐及大小便失禁等不适，伤后急呼我院120接入院，急诊检查诊断“T7椎体爆裂性骨折并截瘫”收入我科。入院症见：神志清醒，精神欠佳，腰背部疼痛伴活动障碍，伴胸腹部及双下肢麻木，纳食差，伤后二便未解。舌淡红，苔薄白、脉涩；入院时生命征：T: 36 ℃ P：89次/分 R：22次/分 BP：120/67mmHg。于2015-3-21 10：00送手术室在插管全麻下行后路胸6至8椎管扩大减压+椎管扩大成形+胸5、6、8、9椎弓根钉内固定+胸6至胸8棘突间植骨融合术。于14：:10手术结束患者送回ICU监护，于2015-3-21 病情稳定转回我科继续治疗。 个人史：出生生长于原籍，未到过疫区。平素生活规律，无特殊不良嗜好。 既往史：无特殊。 护理查体：患者胸廓两侧不对称，左侧后胸部坍陷，未见明显连枷胸表现，胸椎左侧广泛性压痛，可扪及明显骨擦感，双侧呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，胸7-9椎体棘突处肿胀明显，后凸畸形，两侧肋缘以下平面痛触觉、温度觉感觉减退，左下肢肌力0级，感觉存在 ， 右下肢肌力3-级，肌张力正常双膝反射、跟腱反射减弱，肢端血运可。 四诊合参 望神：神志清醒，精神欠佳，目光有神 望色：口唇淡红 望形：发育正常，营养中等，体型中等 望态：被动体位 声音：语言清晰 气味：无特殊气味 舌脉像：舌淡红、台薄白、脉涩 中医辨证施治 一、中医辨证：本病当属中医之筋伤骨折范畴，本病是由于跌伤受伤，外力所致，骨折断裂，血溢脉外，筋络由之不畅，气滞血瘀，不通则痛。病位在骨在里，涉及于筋脉，病理性质属实，秉正为气滞血瘀型 二、治疗原则： 1）按骨折常规护理，І级护理，禁食后改半流质饮食，结合中西医以益气、通络、活血、减轻水肿、预防应激性溃疡及对症支持治疗、择期行手术治疗。 2）配合理疗、针灸、功能锻炼，中药口服治疗 3）中医用药： 术前以益气、通络、活血为法， 方选补阳还五汤加减，每日一剂，水煎取汁150ml，早晚温服。 术后以扩张血管、抗炎、抗休克、调节免疫功能、补充微量元素、抗过敏。方选桃红四物汤加减。每日一剂，水煎取汁150ml，早晚温服。 辅助检查 T7椎体爆裂性骨折 T7椎体压缩性骨折 辅助检查 左侧第2、3、4、5、6、8、11后肋骨骨折 左侧桡骨远端骨折 辅助检查 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前五项 1/3 磷酸肌酸激酶3541U/L 2/3WBC 13.3×109/L、 N 92.50%、 Hb 96g/L、C反应蛋白41.55mg/L、凝血功能：纤维蛋白原5.04g/L、D2聚体32.93ug/ml 、CK 3162 U/L 4/3 WBC 19.0×109/L、 N 92.80%、 Hb 90g/L、 C反应蛋白32.14mg/L 护理诊断and相关因素 1 疼痛：与骨折软组织损伤、置胸腔闭式引流管、长期卧床、手术有关 2 气体交换受损：与脊髓损伤、多处肋骨骨折，清理呼吸道无效致分泌物存留有关 3 知识缺乏：缺乏疾病的相关知识 4 有清理呼吸道无效可能：与胸部疼痛，左肺挫伤，咳嗽无力，不能自行咳痰有关 5 有引起或加重脊髓损伤的危险：与脊柱骨折可能压迫脊髓有关 6 有失血性、痛性休克的可能：与骨折，胸腔积液有关 7 体温过高：