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职业史及用人单位信息表一劳动者信息由劳动者填写基本情况姓名份证号联系电话通讯信息邮编地址二用人单位信息由用人单位填写用人单位名称邮编用人单位通讯地址省市县乡镇国民经济行业分类企业经济类型公有经济非公有经济企业规模大中小微组织机构代码联系人联系电话三职业史由用人单位填写职业史工作单位起止时间工种岗位每天工作时间接触的危害因素防护情况用人单位盖章年月日四劳动者对用人单位出具职业史意见由劳动者填写同意不同意需对不同意部分进行说明签名年月日注用人单位应提供其掌握的职业病诊断与鉴定管理办法第二十一条规定的
职业史及用人单位信息表
一、劳动者信息（由劳动者填写）
1、基本情况：姓名： 份证号： 联系电话：
2、通讯信息：邮编： 地址：
二、用人单位信息（由用人单位填写）
用人单位名称：
邮编：
用人单位通讯地址：
省 市 县 乡镇
国民经济行业分类：
企业经济类型：
公有经济/非公有
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