一支气管肺炎诊疗规范.doc

一 支气管肺炎诊疗规范 一、概述 支气管肺炎（bronchopneumonia）是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺 炎，2 岁以内儿童多发。一年四季均可发病，北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病微生物增多，易发生肺炎。此外有营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性以及病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。 【病因】 最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主， 主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等；发展中国家则以细菌为主。细菌感染仍以肺炎链球 菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。 【分类】 无统一分类，目前常用的有以下几种分类法。 1．病理分类 大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。 2．病因分类 （1）病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒（RSV）占首位，其次为腺病毒（ADV）3、7、11、 21 型，流感病毒、副流感病毒1、2、3 型，巨细胞病毒和肠道病毒等。 （2）细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、 军团菌等。 （3）支原体肺炎：由肺炎支原体所致。 （4）衣原体肺炎：由沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（CP）和鹦鹉热衣原体引起，以CT 和CPu多见。 （5）原虫性肺炎：卡氏肺囊虫（卡氏肺孢子虫）肺炎，免疫缺陷病患者为易感人群。 （6）真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺 炎，多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者。 （7）非感染病因引起的肺炎：如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎（过敏 性肺炎）等。 3．病程分类 ①急性肺炎：病程1 个月；②迁延性肺炎：病程1～3 个月；③慢性肺炎： 病程3 个月。 4．病情分类 ①轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状；②重症： 除呼吸系统外，其他系统亦受累，出现其他系统表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命。 5．临床表现典型与否分类 ①典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺 炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎；②非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等。2002 年冬季和2003 年春季在我国发生一种传染性非典型肺炎（infectious atypical pneumonia），世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸道综合征（severe acute respiratory syndrome，简称SARS），为新型冠状病毒（coronavirus）引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率较高；儿童患者临床表现较成人轻，病死率亦较低。还有近年来发生的禽流感病毒所致的肺炎。 6．发生肺炎的地区进行分类 ①社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48 小时内发生的肺炎；②院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）指住院48 小时后发生的肺炎。 【病理】 病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn 孔）向周围组织蔓延，呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可导致管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张。 不同的病原造成的肺炎病理改变亦有不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎 则以间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。 【病理生理】 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而 造成一系列病理生理改变(图12-1)。 1．呼吸功能不全 由于通气和换气障碍，氧进入肺泡以及氧自肺泡弥散至血液和二氧化碳 排出均发生障碍，血液含氧量下降，动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）均降低，致低氧血症；血CO2浓度升高。当SaO285％，还原血红蛋白50 g/L时，则出现发绀。肺的早期，仅有缺氧，无明显CO2潴留。为代偿缺氧，呼吸和心率加快以增加每分钟通气量和改善通气血流比。随着病情的进展，通气和换气功能严重障碍，在缺氧的基础上出现CO2潴留，此时PaO2和SaO2下降，PaCO2升高，当PaO250 mmHg（6.67 kPa）和（或）PaCO250 mmHg（6.67kPa）时即为呼吸衰竭。为增加呼吸深度，以吸进更多的氧，呼吸辅助肌也参加活动，因而出现鼻翼扇动和三凹征。 2．酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重缺氧时，体内需氧代谢发生障碍，无氧酵解增加，酸 性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒；