2016-3-23修订住院患者入院护理评估单及附表格.doc

垫江县人民医院住院患者入院护理评估表 科 室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 入科时间： 1、入院方式：□急诊 □平诊 □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他 2、主诉： 3、生命体征：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP: / mmHg 4、患者神志：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 5、患者面色：□正常 □苍白 □黄染 □晦暗 □其他 假牙：□无 □固定 □活动 6、饮食：□普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食 请注明具体饮食 7、排便：□正常 □便秘（1次/ 日 辅助排便：□无□有） □腹泻（ 次/日）□失禁 □造瘘□其他 8、排尿：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置导尿 □其他 9、患者皮肤情况：□完整 □外伤 外伤部位： □其他异常 □压疮 压疮部位： 大小： [长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒 □防坠床 □防压疮 □防走失 □其他 11、院外带入管道：□无 □有 有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史： □无 □有 具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理 □极少部分不能自理 □部分不能自理 □完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表） 首次评分： 分 项 目 评 估 分 值 评估分数 跌倒史 有 25 无 0 第二诊断 有 15 无 0 使用助行器 家具 30 拐杖/手杖/步行器 15 无/卧床/护士协助 0 静脉输液/肝素锁 有 20 无 0 步 态 缺失 20 虚弱 10 正常/卧床/不能活动 0 智力状态 正确认识自我能力(昏迷或绝对卧床） 0 忘记能力有限 15 总分 备注： 10~24分：轻度危险，每周评估一次；25~49分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次； ≥50分：高度危险， 每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）： 首次评分： 分 内容 感 知 潮 湿 活动能力 移动能力 营养摄入 摩擦力和剪切力 总分 标准 完全受限 非常受限 轻微受限 未受损害 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 卧床不起 局限轮椅 偶尔步行 经常步行 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限 严重不足 可能不足 摄入适当 摄入良好 存在 有潜在危险 不存在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1