2011-2季度内科2-护理疾病查房-2.doc

PAGE 永嘉县人民医院护理部第二季度护理疾病查房 查房题目：脑梗塞护理 主查老师：周巧巧 王倍飞 查房对象：内二科 13床 谢言妹 学时：2小时 查房时间：20116.3.18:30-20:30 周巧巧主任：大家晚上好！欢迎大家来内二科参加由护理部组织的第二季度护理疾病查房。今天，我们对13床患者谢言妹 ，男性，83岁，诊断为脑梗塞（左侧大脑半球）进行疾病查房，先请王倍飞护师介绍患者病情。 王倍飞护师：13床患者谢言妹，男性，83岁，农民，文盲。患者否认高血压及糖尿病病史，否认食物药物过敏史。 因“突发神志不清24小时”入院。患者24小时前劳动后回家突发出现神志不清，摔倒在地，言语不能，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。于2011年5月19日急送至我院急诊，予以查头颅CT示：右侧基底节区小腔梗灶，大脑皮层下动脉硬化性脑病。心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞。给予纳洛酮针促醒，舒血宁针、银杏达莫针活血改善脑微循环，脑复康，尼可林针改善脑细胞代谢等对症支持处理，患者症状好转，神志转清，伴有饮水呛咳，无恶心呕吐，为求进一步诊治，拟诊“脑梗塞”于2011年5月20日15时坐轮椅收住我科。 入科时查体及住院期间病情变化： 体温37.0℃，脉搏68次/分，律齐，呼吸20次/分，血压 143/80mmHg。神志清，精神软，运动性失语，头颅无畸形，口唇无发绀，左眼瞳孔约0.3cm，对光反射灵敏，右眼缺失。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不配合，颈软，胸廓对称，心律齐，未闻及病理性杂音，两肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。肾区叩击痛（-）。脊柱生理曲度存，四肢无浮肿，右侧偏瘫，肢体肌力检查不配合，偶有自主运动，肌张力正常，左侧巴氏征（-），右侧巴氏征（+）。入院时医嘱予Ⅰ护理，低脂低盐饮食，奥扎格雷针抗血小板聚集，银杏达莫针活血改善脑循环，脑复康、尼可林针对症改善脑细胞代谢等对症支持处理。5月21日6:00体温37.1℃（腋温），入院后至5月21日晨患者均未进食，医嘱予以鼻饲置管，能全力500ml鼻饲qd；麦道必针2.0bid抗感染，血培养+药敏。10:00予留置鼻饲管，采用系带固定法，管饲流质150ml无不适。15:00体温37.3℃（腋温），患者情绪较低落，有哭泣现象，予心理疏导，指导家属加强情感支持。额部冷敷。15:30血常规：白细胞9.7×109/L、中性粒细胞百分比85.8%↑。血生化：BNP958pg/ml↑，CRP122.84mg/l↑，肌钙蛋白（阴性）。18:55医嘱予病重通知。患者情绪仍较低落，有哭泣现象。19:55体温38.℃（腋温），医嘱：消炎痛栓2/3片塞肛。5月22日10:00体温36.1℃（腋温），患者情绪稳定。5月23日改能全力1000ml鼻饲qd。5月26日患者3天未解大便，医嘱予福松冲剂1包bid。5月28日解大便2次后，至5月30日均未解大便，医嘱加用果导片2片qn通便，至6月1日下午解软便1次。5月28日，BNP 412pg/ml↑，22:10留置鼻饲管到期拔管，5月29 日患者缓慢进食米粥无明显呛咳，医嘱：改半流饮食，停鼻饲；改Ⅱ 相关辅助检查： 特殊检查：2011-5-19头颅CT示：右侧基底节区小梗塞灶，大脑皮层下动脉硬化性脑病。201 2011-5-20床头 2011-5-25 前列腺钙化灶；主动脉瓣退变伴轻度返流，二三尖瓣轻度返流， 左室舒张功能减退，肺动脉高压。 实验室检查：2011-5-20 2011-5-21小便常规：酮体+1。出凝血常规：纤维蛋白原4.37g/L↑，活化部分凝血活酶时间46.8秒↑，D-二聚体0.62 ug /mL↑。血常规：白细胞9.7×109/L、中性粒细胞百分比85.8%↑。血生化：BNP958pg/ml↑，CRP122.84mg/l↑ 2011-5-25甲状腺全套：游离三点甲状腺原氨酸2.69pmol/L↓,甲状腺结合球蛋白抗体225.20Iu/mL↑ 2011-5-25血生化： BNP 1520pg/ml↑，CRP122.84mg/l 2011-5-25ESR 21mm/h 2011-5-27 2011-5-28 BNP 412pg/ml↑ 既往史： 患者1年前有贫血史，经治疗后痊愈；否认高血压、脑血管意外、糖尿病病史；7年前行右眼摘除术史。 社会心理史： 患者永嘉西源乡麻湾村人。已婚，育2子1女，父母已故（死因不详），4兄弟2姐妹均体健，经济状况一般，家人关心。否认疫水接触史，无烟酒嗜好。 11种功能性健康形态： 健康感知——健康管理形态：患者83岁，西源乡麻湾村人，文盲，听力下降明显，无烟酒嗜好，对健康如