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凭祥市卫生和计划生育局 公共场所卫生许可申请书 申请单位： 申请日期： 年 月 日 填 写 说 明 1 、申请书由申请人填写后交市政务服务中心卫生局窗口。 2 、填写时用圆珠笔、钢笔或签字笔，文字清楚，不得涂改，空格处应填“无”字。 3 、申请书内有关项目： (1)申请单位名称：按工商核准登记的名称填写。 (2)经济性质：个体、合伙企业、有限公司、集体、国有等。 (3)单位地址：按工商登记的地址填写。 (4)法定代表人：法人单位填法定代表人姓名。 (5)负责人或业主：填单位负责人姓名，个体经营者则填业主姓名。 (6)身份证号码：按实际填写。 (7)职工人数：单位的职工总人数。 (8)应体检培训人数：从事与所申请经营活动有关的必须进行健康体检和卫生知识培训的总人数（包括管理人员、合同工人和临时工）。 (9)使用面积：生产经营场地实际使用面积。 (10)联系电话：单位对外联系电话或负责人、业主电话。 （11）申请许可项目：按《公共场所管理条例》第二条规定的七类28种项目填写。 (12)卫生设施：填写已具备的卫生设施。 单位名称 经济性质 经营地址 法定代表人 身份证号码 负责人或业主 身份证号码 职工人数 应体检培训人数 使用面积 联系电话 申请许可项目： 申 请 人 承 诺 书 我（单位）保证遵守国家有关法律、法规、规章、规范及有关规定，在申请书内填报的内容和所附材料均准确、真实、合法、有效。如有不实之处或违反有关规定，我（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人： （签名或盖章） 年 月 日 具备卫生设施(在具备设施括号内填数量或“√”： 洗手消毒池( ) 公共用具洗消设施( ) 饮具清洗消毒设施( ) 饮具保洁柜( ) 更衣室或柜( ) 公共用具存放柜( ) 布草间（ ） 通风换风设施( ) 空调设施( ) 冷藏设施( ) 防鼠设施( ) 废物存放桶( ) 污水排放设施( ) 其它：