乙二醇中毒的临床表现、诊断与治疗.docVIP

乙二醇中毒的临床表现、诊断和治疗 曹瑞 杨立山 乙二醇是一种无色无臭、略有甜味的液体，是汽车防冻液的主要成份，随着中国汽车成为大国，中毒事件时有发生，临床中毒主要为装在饮料瓶中当作饮料误服。急性乙二醇中毒发病急，服毒后迅速出现严重中枢神经系统抑制，顽固的致死性代谢性酸中毒、高钾血症、心、肺、脑、肾功能衰竭， 如不能及时诊断和治疗，死亡率较高。美国临床毒理学会已制定乙二醇中毒的临床指南，国内相关临床报导及研究较少。本文对乙二醇中毒的机制、临床表现、诊断及救治方法综述如下，供临床参考。 1 乙二醇中毒的毒理 乙二醇本身低毒或无毒，口感微甜，常被当作饮料误服，早期无症状，导致就诊延迟，大量乙二醇吸收入血在体内代谢转化为乙醇醛、乙醇酸和草酸等毒性较强的代谢产物。中毒的主要途径为经口摄入，健康成年人口服致死量约为1.4 g/kg，体重70 kg成人的最小致死量约为100ml[1,2]，体内半衰期3-5小时。常用的汽车防冻液中乙二醇含量为30%-70%。乙二醇水溶性强，口服后经胃肠道快速吸收，在肝脏经乙醇脱氢酶代谢为羟乙醛，进一步代谢为乙醇醛、乙醇酸、草酸，大量有机酸堆积导致顽固的致死性代谢性酸中毒。羧乙酸通过醛脱氢酶代谢为羟乙醛，并进一步转换为乙醛酸和草酸；羟乙酸还可代谢为无毒的酮己二酸或甘氨酸，维生素B6和维生素B1可分别促进这两个代谢过程。乙二醇的中间代谢产物乙醇醛、乙醇酸、乙醛酸等,可以抑制氧化磷酸化过程，抑制葡萄糖代谢，干扰三羧酸循环，抑制葡萄糖、蛋白质和能量的合成。中间代谢产物和代谢性酸中毒均能特异性地抑制中枢神经系统,对人的心、肺、肾等脏器都有直接毒作用,造成多脏器损伤。乙醇酸盐人体内代谢可生成草酸盐，与钙结合形成草酸钙，导致低钙血症，可致抽搐及恶性心律失常；草酸钙沉积在并沉积于心肺脑组织中，造成心肺脑功能障碍，肺水肿、脑水肿，心功能衰竭；沉积在尿液中容易堵塞肾小管导致急性肾功能衰竭[1,2,5,6]。 2乙二醇中毒的临床表现及诊断 2.1　临床表现　乙二醇在代谢为毒性产物之前毒性较低，因此其中毒通常有一定的潜伏期。典型的临床表现分为3个阶段:第1阶段通常在摄入后0.5-12 h内，主要是乙二醇本身对中枢经系统的抑制作用醉酒样表现如兴奋多语，步态不稳、口齿不清、渐出现嗜睡、癫痫发作甚至昏迷。酸中毒和草酸钙结晶尿也可存在。 第2阶段通常在摄入12-24 h后，特点是顽固性毒死性代谢性酸中毒和心、肺、肾损害症状，主要是乙二醇的毒性代谢产物所致。临床上表现为高血压、心动过速，严重者出现心源性肺水肿、心力衰竭、ADRS、脑水肿。由于草酸对钙的螯合作用，可出现低钙血症导致的心律失常、手足搐搦和抽搐发作等。大部分死亡患者发生在这一阶段。 第3阶段通常是在摄入24-72 h后，主要是草酸钙沉积引起的肾小管坏死和肾衰竭。临床表现为少尿、腰痛、腹痛、氮质血症。也有文献报道，血尿较少尿更常见。肾衰竭可能需要2个月的血液透析，肾功能一般都可恢复正常，需要终身血液透析的永久性肾衰竭罕见[1,2,5,6]。 2.2　诊断 　如果有乙二醇的暴露史，出现了阴离子隙增大的代谢性酸中毒和高渗透间隙，可以直接诊断为乙二醇中毒;血清中乙二醇的浓度升高可确诊;如果没有明确的乙二醇暴露史，除外其他因素引起高阴离子间隙的代谢性酸中毒疾病如乳酸酸中毒、酮症酸中毒、肾衰竭等，加上有高渗透间隙也应考虑乙二醇中毒。除了病史和升高的阴离子间隙和高渗透间隙，尿液在紫外灯下发生荧光，可作为乙二醇中毒的早期辅助诊断，但可能发生假阳性和假阴性。怀疑乙二醇中毒时，应尽快测定乙二醇和乙醇酸的血浓度以明确诊断。可用气相色谱、气质联用或液相色谱等分析仪器测定二者的浓度。血气分析可发现pH值降低，阴离子隙增高， BE、BB等均增高。代谢性酸中毒的严重程度与预后之间关系：血清HCO3—≤5 mmol／L，血气pH7.1，或血清羟乙酸盐水平≥8-10 mmol/L者死亡风险明显增加，易出现ARF。血液生化可有BUN、肌酐增高，二氧化碳结合力下降。尿常规可有草酸盐结晶。 3　乙二醇中毒的治疗 3.1　解毒剂 解毒剂有乙醇和甲吡唑，其作用机制为解毒剂与乙醇脱氢酶的亲和力较乙二醇高，可竞争性结合乙醇脱氢酶，早期足量应用能够阻断乙二醇代谢，阻止乙二醇有毒代谢产物的生成，使其毒性消失。美国临床毒理学会推荐在下列情况时给予乙醇或甲吡唑治疗：血清乙二醇浓度20 mg/dl，或病史中明确服用中毒剂量乙二醇，或阴离子间隙10 mmol/L，或病程中有可疑的乙二醇中毒症状出现。下列标准中符合两项也应给予乙醇或甲吡唑救治：动脉血气pH7.3，血清HCO3—20 mmol/L，阴离子间隙10 mmol/L，有草酸盐结晶表现[1] [2]。 3.1.1乙醇 乙醇与乙醇脱氢酶的亲和力较乙二醇高100倍，能够阻止乙二