松原医疗保险门诊大病申请表.DOCVIP

下载本文档

6
0
约小于1千字
约 1页
2020-01-23 发布于天津
举报
版权申诉

松原医疗保险门诊大病申请表.DOC

1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击这里二次下载。
3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次，网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档

松原市医疗保险门诊大病申请表姓名性别年龄医疗保险帐号寸彩色免冠照片类别在职退休城镇居民保健对象灵活就业人员国务院和省政府命名的劳动模范建国前参加工作的退休人员单位名称联系人联系电话经治医生治疗科室疾病名称血液透析器官移植术后抗排斥治疗恶性肿瘤放化疗肝炎抗病毒治疗结核病抗结核治疗腹膜透析血友病所在单位确认情况主要情况审核人联系电话盖章年月日医院科室诊疗意见病史临床表现体征门诊大病及诊疗计划经治医生签字并盖章科室主任签章年月日年月日医院管理部门审核情况审批人签章公章年月日松原市社会医疗保险管理局意见

松原市医疗保险门诊大病申请表姓名性别年龄医疗保险帐号 1寸彩色免冠照片类别在职 □ 退休 □ 城镇居民□ 保健对象□ 灵活就业人员 □ 国务院和省政府命名的劳动模范 □ 建国前参加工作的退休人员 □ 单位名称联系人联系电话经治医生治疗科室疾病名称血液透析□ 器官移植术后抗排斥治疗□ 恶性肿瘤放、化疗□ 肝炎抗病毒治疗□ 结核病抗结核治疗□ 腹膜透析□ 血友病□ 所在单位确认情况主要情况：审核人：