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固原市残疾人康复和就业服务中心 遴选康复教师报名登记表 姓 名 性 别 出生年月 （ 岁） 照片 民 族 籍 贯 出 生 地 入 党 时 间 参加工作时间 健康状况 联系 电话 熟悉专业 有何专长 学 历 学 位 全日制 教 育 毕业院校 系及专业 在 职 教 育 毕业院校 系及专业 所在单位及职务 参加遴选职位 简 历 奖 惩 情 况 近三年 考核情况 家 庭 成 员 及 主 要 社 会 关 系 情 况 称 谓 姓 名 出生年月 政治面貌 现工作单位及职务 现工作 单位意见 （盖章） 年 月 日 资格 审查 情况 （盖章） 年 月 日 说明：1、籍贯、居住地要填写到具体县； 2、个人简历中时间要填写到月，要包括全日制教育和在职教育的经历及时间跨度，各职级职务变化时间要填写清楚； 3、家庭成员及主要社会关系需填写配偶、子女、父母、岳父母、公婆等有关情况。