东南大学富布赖特联合培养博士项目申请表.doc

PAGE PAGE 2 附件一：东南大学公派研究生项目选拔报名表 一、基本信息 申请留学身份 联合培养博士 照片 申报项目名称 中美富布赖特项目 可利用合作渠道 可暂无 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号 现身份 博士生（请注明普通博士/硕博连读/直博生） 学号 院系 专业 入学年月 在读年级（15年春学期时） 导师及联系电话 申请人手机 Email QQ号 紧急联系人 与本人关系 联系方式 二、拟申请院校及国外导师信息 拟申请院校名称（中文） 可暂无 拟申请院校名称（英文） 拟留学专业（中文） 拟留学专业（英文） 拟申请学校上交排名 拟申请学校QS排名 拟申请专业上交排名 拟申请专业QS排名 拟留学研究课题名（中文） 国外导师姓名 可暂无 国外导师职称 院士/教授/副教授/助理教授等（请填中英文职称） 申请留学期限（月） 计划留学日期 三、申请人外语水平 外语 英语 达标方式 参加雅思、托福等外语考试（请提交附件） 托福、雅思等分数 成绩有效期截止时间 三、申请人主要学术成果 1）个人学习或进修经历（从本科阶段开始） 时间 学习/单位 专业 学习方式 所获学位 2）发表的论文情况（申请建设高水平大学公派研究生项目博士联培只填写博士入学后发表的成果，其余申请人不限，论文的第一署名单位和通讯单位须是东南大学。） 题目 发表时间 刊物名称 卷/期/页 排名 收录情况（请注明被S