2低血容量性休克 (1).pptx

低血容量性休克 ——失血性休克 休克分级 　第I级：失血量相当于0％～15%血容量，不出现并发症，仅表现为轻度心动过速，血压、脉压及呼吸常无改变，毛细血管充盈时间长于3秒提示出血量10％血容量。 第Ⅱ级：失血量相当于15％～30%血容量，可出现如下临床表现：心动过速100次/分、呼吸频速、脉压下降、皮肤湿冷、毛细血管充盈时间延长及轻度焦虑。 第Ⅲ级：失血量相当于30%～40%血容量，在此阶段患者将出现显著的呼吸心动过速、收缩压下降、少尿及显著的意识障碍如精神错乱。大多数患者需要输血治疗，但是否采取这一治疗应取决于患者对液体治疗的反应。 第Ⅳ级：失血量40%血容量，症状包括：显著的心动过速、收缩压下降、脉压变窄(或测不到舒张压)、尿量显著减少(或无尿)、显著的意识改变(或失去意识)、皮肤苍白冰冷。这样大的出血量可危及患者生命。 失血分级（以体重70kg为例） 参数 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 失血量（ml） 失血量（％） 心率（bpm） 血压 呼吸频率 尿量（ml/h） 神经系统 ＜750 ＜15％ ＜100 正常 14～20 ＞30 轻度焦虑 750～1500 15％～30％ ＞100 下降 20～30 20～30 中度焦虑 1500～2000 30％～40％ ＞120 下降 30～40 5～20 萎靡 ＞2000 ＞40％ ＞140 下降 ＞40 无尿 昏睡 ●低血容量性休克的发生与否取决于机体血容量丢失的速度和程度。 ●大量失血定义为24小时内失血超过患者的估计血容量或3小时内失血量超过估计血容量的一半。 诊断： 1．病史：容量丢失病史。 2．症状与体征：精神状态改变，皮肤湿冷，尿量＜0.5ml/（kg·h），心率＞100 次/分，收缩压下降（＜90mmHg 或较基础血压下降大于40 mmHg）或脉压差减少(＜20mmHg）。 3．血流动力学指标：中心静脉压（CVP）＜5mmHg 或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg 等指标。 鉴别诊断：需与分布性休克、心源性休克等鉴别。 治疗概述： 1．病因治疗：尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。应迅速利用包括超声和ＣＴ手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的患者。 2．液体复苏：液体复苏治疗时可以选择晶体溶液（如生理盐水和等张平衡盐溶液） 和胶体溶液（如白蛋白和人工胶体）。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。 2.1 晶体液：液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。生理盐水的特点是等渗，但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。 2.2 胶体液：临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白、明胶和右旋糖苷，都可以达到容量复苏的目的。由于理化性质以及生理学特性不同，在应用安全性方面，包括凝血功能的影响、肾脏功能负担等方面，均需要严密关注。 2.3 复苏治疗时液体的选择：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。 3．输血治疗：失血性休克时，丧失的主要是血液。但是，在补充血液、容量的同时，并非需要全部补充血细胞成份，必须考虑到凝血因子的补充。 ●浓缩红细胞临床输血指征为血红蛋白≤70g/L； ●血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者，血小板计数＜50×109/L，或确定血小板功能低下可考虑输注； ●输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆； ●冷沉淀内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病以及肝移植围术期肝硬化食道静脉曲张等出血。对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常。 4．血管活性药与正性肌力药：低血容量休克的患者一般不常规使用血管活性药。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药，首选多巴胺。 5．肠粘膜屏障功能的保护：肠粘膜屏障功能的保护包括循环稳定、尽早肠内营养、肠道特需营养支持如谷氨酰胺的使用、微生物内稳态调整等。 6．体温控制：严重失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象，低体温（＜35℃）可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成，增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。但是，合并颅脑损伤的患者控制性降温有一定的积极效