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中山市东宜建设工程质量检测有限公司 基 桩 检 测 委 托 单 管理编号：QP04-JL15 委托编号：ZJ 工程名称 工程地点 建设单位 设计单位 委托单位 （盖章） 监理单位 承建单位 质监单位 基桩施工单位 勘察单位 基桩施工时间 开工时间： 年 月 日 完工时间： 年 月 日 结构形式 层数 建筑面积（m2） 施工异常情况 工程总桩数 桩砼强度等级 设计桩长（m） 桩端持力层 选桩原则 □随机抽检 □质量疑问 □设计要求 □结构重点 检测依据 《建筑基桩检测技术规范》JGJ106 - 结构名称及面积 （m２） 桩型及桩径 （mm） 基桩 数量 设计单桩承载力（kN） 检 测 方 案 桩身质量检测 承载力检测 检测方法　　　　 数量 检测方法 数量 最大荷载(kN) 抽 检 桩 号 方案确定 建设方代表 电话 设计方代表 电话 监理方代表 电话 施工方代表 电话 镇质监站核实 电话 市质监站核实 电话 （不够填写可增加附表） 检测工作联系人 电话 委托方声明 委托日期 年 月 日 检 测 费