脓毒血症护理_查房报告20150828_单杰2003版.ppt

日期 项目 7/31 8/1 8/2 8/3 8/4 8/5 8/6 8/8 8/11 8/13 WBC（*10^9/L） 　 6.1 7.2 6.8 7.6 　 　 8.9 8.5 6.7 PLT（*10^9/L） 　 91 55 54 72 　 　 84 90 83 血氨(umol/l) 92.8 67.2 　 35.2 38.4 　 　 　 　 　 直接胆红素(umol/l) 13 11 29.3 　 24.4 　 　 14.8 24.8 16.8 总蛋白(g/l) 62.2 　 57.4 　 　 　 　 51.4 50.6 53.3 谷丙转氨酶(U/L) 787 1295 1576 1353 914 　 　 213 106 74 谷草转氨酶(U/L) 1287 1957 　 1040 452 　 　 56 34 　 乳酸脱氢酶(U/L) 　 4173 　 491 　 　 　 275 　 　 PCT(ng/ml) 　 0.15 　 　 　 0.12 　 　 　 　 凝血酶原活动度（%） 　 45.4 30.6 46.3 47.2 　 93.3 　 　 　 纤维蛋白原(mg/dl) 　 1.83 1.25 0.99 0.96 　 1.46 　 　 　 2015-07-31 20:30 P1潜在并发症：MODS、心力衰竭（08-15） P2体温过高 与感染有关（08-08） P3清理呼吸道低效 与痰液粘稠无力咳出有关（08-12） P4意识障碍 与重症感染、血氨升高有关（08-15） 2015-08-01 09:00 P5营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足有关（08-15） 2015-08-02 09:00 P6低效型呼吸形态（08-08） 2015-08-06 15:00 P7有引流效能降低的危险 与放置胸管有关（08-13） P8有皮肤完整性受损的危险（08-15） P9活动无耐力 与心功能不全、活动耐力降低，体力不支有关（08-15） 2015-07-31 20:30 P1潜在并发症：MODS、心力衰竭 目标：患者在住院期间未发生MODS、心力衰竭，各脏器功能维持在正常状态。 I1 ⑴严密观察病人的生命体征，尿量并做好记录 ⑵建立静脉通路，根据病人的电解质情况，遵医嘱予以补充电解质，维持水电解质酸碱平衡。保证各脏器灌注良好。 ⑶注意保暖 ⑷若突然发生心力衰竭，应立即采取以下措施 ①立即 协助患者端坐卧位，两腿下垂。 ②给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧 ③严密观察病情，随时汇报 ④根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗 ⑤严格掌握输液滴数，控制液体出入量。 ⑥准确记录24小时出入量 P2 体温过高 与感染有关。 目标：控制患者体温至正常范围。 I2 ⑴监测并记录体温变化q4h。 ⑵降温护理：高热时采用冰袋置大动脉处降温等措施。 ⑶遵医嘱给予抗生素治疗。 ⑷观察病情变化，遵医嘱及时留取痰液、尿液、血培养等标本，遵医嘱用药。 ⑸加强口腔及皮肤护理。 ⑹保持病房环境适宜，室温为18-22℃，湿度50％－60％。 P3 清理呼吸道低效：与痰液粘稠无力咳出有关 目标：患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 I3 ⑴密切观察，严密观察患者的意识、面色、生命体征的变化，间断动脉血气分析监测。 ⑵观察痰液的色、质、量及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。 ⑶q2h翻身拍背，促进排痰，吸尽口腔分泌物。 ⑷遵医嘱使用化痰药物和抗生素，并观察药物疗效。 ⑸保持病室合适的室温（18-22℃）和湿度（50%-60%） ⑹床边备简易呼吸气囊。 ⑺如果病人病情恶化，准备好气管插管，气管切开等抢救物品 P4意识障碍 与重症感染有关 目标：患者住院期间意识障碍减轻。 I4 ⑴密切观察病人的意识情况，瞳孔大小，生命体征的改变，并做好记录。 ⑵做好生活护理。随时更换脏床单和衣裤；翻身时注意保持肢体舒适和功能位置。 ⑶ 加用床烂、约束带保护病人，防止坠床。 2015-08-01 09：00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志昏迷。 2015-08-01 09:00 P 5营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足有关 目标：病人能自主进食